第1章 健康评估
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健康评估是系统地收集、分析护理对象的健康资料，以明确其健康状况、所存在的健康问题及其可能的原因，确定其护理需要，进而提出护理诊断的过程。健康评估是实施整体护理的基础和保证。健康资料分类方法根据资料获取来源和健康维度分类。
1.根据资料获获得的有关病人健康状况的描述。取来源分类
（1）主观资料：通过与病人会谈所获得的资料，包括病人的主诉、亲属的代诉及经提问而
（2）客观资料：护士借助于感官、实验室或器械检查等所获得的有关健康状况的结果。
2.根据健康维
（1）与生理功能相关的资料。
（2）与心理状态相关的资料。度分类
（3）与社会适应相关的资料。
第1节 健康史评估
一、概述
1.健康史评估是健康评估的第一步。
2.健康史评估是关于病人目前、既往健康状况及其影响因素等主观资料的收集过程。
3.健康史资料包括病人的基本资料、主诉、现病史、既往健康状况、婚育史、家族史、心理状况、社会状况等。
4.健康史评估的主要方法是问诊。
二、健康史评估的目的
1.发现症状困难等。
（1）症状是病人到医院就诊的主要原因。
（2）症状指病人主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或某些病态改变，如头痛、乏力、吞咽
（3）这种异常的感受常不能被客观地查出，只能通过问诊从病人的陈述中获得。
2.获得对健康资料的准确定量描述。
3.确定健康事件发生的准确时间。
4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响。
三、健康史评估的内容
1.一般资料。
2.主诉 病人*明显的症状或体征及其持续时间。
3.现病史 健康史的主体部分，详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和演变、诊疗及护理的全过程。
4.既往史 病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、手术史、预防接种史及过敏史等。
5.用药史。
6.成长发展史 生长发育史、个人史、月经史、婚姻史、生育史。
7.家族健康史。
8.系统回顾。
四、问诊注意事项
1.做好解释与自我介绍。
2.应循序渐进、逐渐展开
（1）提问应有系统性、目的性。
（2）转换话题用过渡性语言。
3.提问方法适当
（1）开放式提问：可使病人对问题进行详细描述。缺点是病人可能抓不住主题。
（2）闭合式提问：询问年龄、性别，以及存在焦虑、语言受限等情况可用。缺点是不利于病人表达自己的感受。
（3）避免暗示性提问与专业术语提问。
（4）采取接受与尊重的态度。
（5）及时核实信息。
（6）非语言沟通技巧：必要时可用手势、目光交流等。
（7）问诊结束应有所暗示或提示。
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一、专业实务
A1型题
1.下列问题属于开放式提问的是
A.“您今天感觉怎么样？”
B.“服药后，您还头痛吗？”
C.“昨天的检查结果是正常的，您知道了吗？”
D.“您今天吃药了吗？”
E.“您是第一次住院吗？”
2.在下列信息中，属于客观资料的是
A.头痛2天
B.感到恶心
C.体温38.2℃
D.不易入睡
E.常有咳嗽
二、实践能力
A2型题
3.病人，女，50岁。汉族，教师。以“心慌、气短、疲乏1个月”为主诉入院。护士对其进行入院护理评估：脉搏122次/分，血压80/50mmHg，脉搏细弱，呼吸急促，口唇发绀。此外还收集了病人的既往病史、家庭关系、排泄情况等资料。以下属于病人主观资料的是
A.脉搏122次/分，心慌、气短
B.心慌、气短、脉搏细弱
C.脉搏120次/分，血压80/50mmHg，脉搏细弱
D.心慌、疲乏、口唇发绀
E.心慌、气短、疲乏
4.病人，女，60岁。因乏力、头痛、发热入院，护士为其进行入院护理评估，以下属于客观资料的是
A.头晕
B.体温37.8℃
C.头痛
D.睡眠不好、多梦
E.感到恶心
第2节 身体评估
一、概述
1.身体评估 是指评估者运用自己的感官或借助简便的听诊器、血压计、体温计等检查工具了解和评估机体健康状况的方法。
2.体征 医护人员通过身体评估所发现的异常征象。
3.身体评估基本方法 视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。
4.身体评估内容 全身状态、皮肤、浅表淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、肛门及直肠、生殖器、脊柱与四肢、神经系统评估。
二、全身状态评估全身状态评估是对病人全身情况的概括性观察，以视诊为主，包括性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容表情、体位步态。
三、皮肤黏膜、浅表淋巴结评估
1.颜色
（1）苍白：可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。
（2）发红：可由毛细血管扩张充血、血流加速及红细胞量增多导致。
（3）发绀
1）皮肤黏膜发绀，由血液中还原血红蛋白的绝对量超过50g/L所致。
2）常见部位是舌、唇、耳郭、面颊、肢端。
3）多见于先天性心脏病、心肺功能不全等。
4）严重贫血病人一般不出现发绀。
（4）黄染：皮肤黏膜发黄，由血液中的胆红素浓度过高渗入皮肤所致，主要见于肝细胞损害、胆管阻塞、溶血性疾病。
（5）色素沉着：见于肝硬化、慢性肾上腺皮质功能减退等。
2.湿度、温度、弹性
（1）湿度
1）多汗见于甲状腺功能亢进症、佝偻病。
2）手脚皮肤发凉而大汗淋漓称冷汗，见于休克、虚脱。
3）夜间睡后出汗称为盗汗，见于结核病。
4）皮肤干燥无汗见于维生素A缺乏、硬皮病、尿毒症、脱水。
（2）温度
1）全身皮肤发热：见于各种病原体感染及体温调节中枢功能紊乱非感染性发热。
2）局部皮肤发热：见于疖、痈等炎症。
3）全身皮肤发冷：见于休克、甲状腺功能减退症。
4）肢端发冷：见于雷诺病。
（3）弹性：皮肤弹性减退常见于老年人、严重脱水病人。
3.皮下出血为皮肤黏膜下出血，常见于造血系统疾病、重症感染、毒物或药物中毒等。
（1）出血点：出血直径≤2mm，加压后不褪色。
（2）紫癜：出血直径在3～5mm。
（3）瘀斑：出血直径＞5mm。
（4）血肿：片状出血伴局部皮肤隆起。
4.蜘蛛痣与肝掌
（1）蜘蛛痣：①皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。②多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸等。③其产生与肝脏对雌激素的灭活作用减弱，致体内雌激素增高相关，见于慢性肝炎、肝硬化，偶见于健康人及妊娠期妇女。
（2）肝掌：手掌大小鱼际处发红，加压后褪色，发生机制同蜘蛛痣。
5.水肿
（1）轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前组织、踝部皮下组织，指压后轻度下陷，回复较快。
（2）中度：全身组织明显水肿，指压后出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。
（3）重度：全身组织严重水肿，可有胸腔积液、腹水，外阴部也可见严重水肿。
6.淋巴结检查
（1）正常淋巴结直径0.2～0.5cm，质软，光滑，不易触及。
（2）部分淋巴结肿大的临床意义
1）肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移。
2）胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。
3）乳腺癌多向腋窝淋巴结群转移。
四、头部评估
1.头颅
（1）小颅：为囟门过早闭合引起，常伴智力障碍，如唐氏综合征（21-三体综合征）。
（2）巨颅：头颅增大，颜面很小，头皮静脉充盈，双目下视，如脑积水。
（3）方颅：头顶平坦呈方形，多见于佝偻病。
2.眼
（1）正常瞳孔：等大等圆，直径2～5mm，对光反射灵敏。
（2）异常瞳孔：①瞳孔缩小，见于虹膜炎症、有机磷农药中毒、毒蕈中毒或吗啡、氯丙嗪等药物反应。②瞳孔扩大，见于阿托品、可卡因等药物影响。③瞳孔不等，提示颅内病变，如脑外伤、肿瘤与脑疝等。④对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人；双侧瞳孔散大伴对光反射消失为濒死状态。
3.耳
（1）依次检查耳郭、外耳道、中耳、乳突。
（2）听力：先用粗略的方法了解被评估者的听力。
4.鼻
（1）鼻的外形：观察皮肤颜色及有无畸形。
（2）鼻出血：多为单侧，见于外伤、鼻腔感染等。双侧出血多由全身性疾病引起。
（3）鼻中隔：明显的偏曲可产生呼吸障碍。
（4）鼻窦：鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。
5.口腔
（1）依次检查口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、咽及扁桃体、口腔气味。
（2）扁桃体肥大分度：①Ⅰ度：未超过咽腭弓者。②Ⅱ度：超过咽腭弓，未达到咽后壁中线者。③Ⅲ度：扁桃体边界达到或超过咽后壁中线者。
五、颈部评估
1.颈部外形及运动 观察对称性、有无斜颈、活动受限等。
2.颈部血管
（1）正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。
（2）颈静脉怒张：提示上腔静脉回流受阻，静脉压增高，见于心包积液、右心衰竭等。
（3）肝颈静脉回流征：阳性为右心功能不全的重要体征之一。
（4）颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症及严重贫血。
3.甲状腺
（1）检查方法：以触诊为主，辅以视诊、听诊，配合吞咽。
（2）观察内容：肿大程度、质地、光滑度及有无压痛、震颤等。甲状腺功能亢进症病人可闻及低调的连续性血管杂音。
（3）临床意义：肿大常见于单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤。
（4）甲状腺肿大分度：①Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者。②Ⅱ度：既能看出又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。③Ⅲ度：超过胸锁乳突肌者。
4.气管
（1）向健侧移位：见于胸腔积液、气胸。
（2）向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连。
六、胸廓与肺脏评估
1.视诊
（1）胸廓外形
1）扁平胸：见于肺结核等。
2）桶状胸：多见于肺气肿病人。
3）佝偻病胸：鸡胸、漏斗胸、佝偻病串珠、肋膈沟。
4）局部异常隆起和凹陷：隆起可见于大量胸腔积液、气胸等，凹陷可见于肺不张、广泛胸膜粘连。
（2）胸壁
1）胸壁静脉：①上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下。②下腔静脉阻塞时，静脉血流方向则自下而上。
2）肋间隙：①吸气时肋间隙凹陷：呼吸道阻塞。②肋间隙膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸或严重慢性阻塞性肺疾病。
（3）呼吸运动
1）呼吸型态改变：①呼吸运动减弱或消失见于肺实变、肺部肿瘤、肺部空洞、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜增厚或粘连等；②呼吸运动增强见于酸中毒深大呼吸等。
2）呼吸困难：①吸气性呼吸困难：大气道部分阻塞时，气流进入肺内不畅，吸气时间明显延长，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”，见于气管阻塞和气管异物等。②呼气性呼吸困难：见于小气道部分梗阻，如支气管哮喘、肺气肿。③混合性呼吸困难：呼气吸气均费力，见于广泛性肺部病变如重症肺炎。
（4）呼吸节律
1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸。呼吸由浅慢逐渐变深快，达高潮后又逐渐变为浅慢，暂停数秒后又开始由浅慢到深快，如此周而复始，呼吸呈潮水般涨落。
2）间停呼吸：又称比奥呼吸，经过一段规律呼吸后，突然出现时间长短不一的呼吸暂停，然后又开始规律呼吸，如此周而复始。
3）以上两种周期性呼吸节律变化均因呼吸中枢兴奋性降低，导致调节呼吸反馈系统失常所致。
2.触诊
（1）胸廓扩张度：①一侧胸廓的扩张度降低：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等。②双侧胸廓扩张度受限：双侧胸膜增厚、肺气肿等。③双侧胸廓扩张度增强：发热、代谢性酸中毒及腹部病变等。
（2）语音震颤：①减弱或消失：慢性阻塞性肺疾病、肺不张、胸膜粘连、皮下气肿。②增强：大叶性肺炎、空洞性肺结核、肺脓肿等。
（3）胸膜摩擦感：急性胸膜炎。
3.叩诊
（1）胸部异常叩诊音：①浊音或实音：肺
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