绪论
诊断学（diagnostics）是运用医学基础理论知识、基本操作技能和科学的临床思维对疾病进行诊断的一门学科；是医学生在学习了基础医学，如解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、免疫学、病理生理学及病理学等课程后，过渡到学习内科、外科、妇科和儿科等临床医学各学科而设立的一门临床基础医学必修课。其主要内容包括通过问诊采集病史、常见症状、体格检查、实验室检查和器械检查，以及病历书写、临床疾病的诊断思维方法等。其目的是为今后临床医学各学科学习、临床见习、实习及成为合格的临床医师奠定基础。“临床医学首重诊断”，疾病的治疗源于正确的临床诊断。通过问诊，可以了解患者的症状；通过视诊、触诊、叩诊和听诊，发现患者存在的体征；结合实验室检查，如血液学检查、生物化学检查和病原学检查，以及心电图、X线和超声等器械检查来全面系统地掌握患者的临床表现；通过临床思维揭示疾病发生、发展的内在机制，提出正确的临床诊断。因此，诊断学是一门连接基础医学与临床医学的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙，并贯穿整个医师生涯的一门重要学科。
一、诊断学的学习内容
1.病史采集（history taking） 即问诊（inquiry），是临床诊断的第一步。通过医生与患者之间的询问、提问与回答来了解患者疾病发生与发展的过程。只要就诊者神志清晰，语言无障碍，无论在门诊或住院等各种场合下均可进行。许多疾病通过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可做出初步诊断（primary diagnosis）。
2.症状和体征 症状（symptom）是患者由于机体生理功能异常而出现的自身感觉异常或不适，如瘙痒、疼痛、咳嗽、心悸、胸闷、恶心和眩晕等。除肿瘤等疾病症状出现时已是中晚期外，这些异常感觉往往出现在疾病早期，临床上其他检查尚未能检查出异常之前。但在问诊时可获得，在早期诊治疾病中具有重要意义。无论症状出现在疾病的早期、中期或晚期都是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，对做出临床初步诊断或印象（impression）可发挥重要的作用。
体征（sign）是患者的体表或内部组织结构发生非生理性改变，可通过体格检查发现的异常征象，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音、肺部啰音和腹部肿块等。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用，是诊断疾病的重要依据。
症状和体征是疾病主观和客观的机体反应，不同的个体和疾病类型，其症状和体征出现的先后次序可不同，两者可单独出现或同时存在。
3.体格检查（physical examination） 是医师用自己的感官或简单的辅助器具（体温计、听诊器、血压计、叩诊锤等）对患者进行全面而系统的观察和检查，通过视诊、触诊、叩诊和听诊的基本检查方法来揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。体格检查是*基本的疾病诊断方法，其操作是医师必备的基本技能，只有严格训练才能正确、娴熟地掌握，才能得到疾病的真正征象，是正确诊断疾病的关键性依据。进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，需要医师在检查时要全面、系统、准确，不遗漏任何征象，以期达到明确诊断的目的。
4.实验室检查（laboratory examination） 是通过物理、化学和分子生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原生物学、病理形态学、组织细胞学、器官功能状态或分子基因组学等资料，结合病史、症状和体征进行全面分析的诊断方法。当实验室检查结果与临床表现不符合，或偶尔阳性或数次阴性时，应结合临床慎重考虑或进行必要的复查。
5.器械检查（equipment examination） 是应用医疗器械对患者进行的相关检查，如心电图、脑电图、肺功能、内镜、超声波和放射线等检查。这些器械检查在临床疾病诊断时，亦发挥重要的作用，并随着科学技术的不断发展，越来越多的器械检查将应用于临床，为疾病的诊断提供早期而准确的依据。
6.病历书写 是医务人员在诊治患者的医疗活动中对问诊、体格检查、实验室检查、器械检查，以及在此基础上获得的诊断，治疗和护理等资料的文本记录形式，其书写有相关的学术、格式和内容要求，是临床医师必须掌握和熟练应用的一项基本功。病历（medical record，clinical record）既是医疗活动的完整记录文本，同时也是具有法律效力的医疗文件。
7.临床诊断思维（clinical reasoning） 是通过病史采集、体格检查、实验室及器械检查等获取临床资料，并运用医学专业知识、诊断学知识对其进行综合分析，进一步提出符合疾病发生发展、思维逻辑的诊断过程。临床诊断思维将学习诊断疾病的步骤、基本原则和方法，为疾病诊断打下基础。临床诊断思维的学习与操作技能的掌握同等重要，是一种临床逻辑思维技能，不仅需要终身学习，还要在临床实践中不断积累、总结、逐渐提高。
二、诊断学的学习纲要和方法
（一）诊断学的主要学习任务
医学生在学习诊断学时，临床医学课程，如内科、外科等尚未授课，仅学习了基础医学课程，如病理生理学、病理学和病原生物学等，初步了解了某些疾病发生时的生理功能、病理形态改变和临床表现，仅能用一些学过的病理生理基础知识对临床上出现的一些症状和体征进行一定的解释。因此，在学习诊断学时不要求初学的医学生对临床各种疾病能做出准确而全面的诊断。
诊断学学习的任务主要侧重于：①指导学生如何接触患者，如何通过问诊确切而客观地了解病情，收集患者的症状；②学习诊断学基本操作技能，如何正确运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查（physical examination）方法和技能来发现患者的体征；③如何正确分析实验室检查和器械检查的结果，并判断哪些检查结果是正常生理表现，还是异常病态结果；④根据这些异常征象及其病理生理学基础，反复推敲和分析思考，发现疾病诊断的某些线索，通过临床诊断思维提出可能的疾病诊断；⑤在掌握上述医疗活动的基础上，学习规范的病历书写。
（二）综合分析能力和临床诊断思维的培养
临床资料是疾病诊断的基础，患者的病史、症状、体征、化验室和器械检查结果的收集与判断是至关重要的。但应注意某些局限于器官系统的疾病可以出现全身性的临床表现，而某些全身性的疾病也可只反映在某个局部组织或器官的临床征象。因此，学习诊断学就需要掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析、实验室和器械检查才可能发现诊断疾病的重要线索。例如，问诊时患者诉说头痛，那么要考虑到该症状是否可能由于工作紧张、压力、睡眠不足而导致大脑的生理功能紊乱，或是由于颅内炎症或肿瘤等病变导致的颅内压力升高，或脑组织水肿引起的颅内病理性损伤等。又如视诊检查时发现患者皮肤发黄，那么需要考虑到患者近期是否食入大量胡萝卜素含量较高的食物而引起的生理性皮肤黄染，或是由于溶血性疾病发生的溶血性黄疸，或是胆道疾病引起的胆汁淤积性黄疸，或为肝脏疾病造成的肝性黄疸。又如触诊时于剑突下上腹触及包块，那么包块可能来自胃部或肝脏左叶。总之，在对患者进行问诊和体格检查过程中所遇到每个症状和体征，大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理性改变的可能性，在综合分析和思考判断这些临床表现时必然会涉及正常与异常的鉴别，也会涉及这些异常征象间的鉴别诊断（differential diagnosis），*后提出可能的临床诊断。
（三）诊断学与临床各专业学科的关系
诊断学与后续的临床医学专业课程有非常密切的联系，但在疾病学习的角度、侧重点和要求上与临床专业课有一定的区别。诊断学是从所有疾病的整体出发、做横向研究，探讨疾病共有的症状、体征等征象，学习共同的症状、体征产生的原因、临床表现、伴随症状及常见的疾病等；而临床专业课是以各专业为出发点，如内科和儿科等，并且从各种疾病的纵向角度来学习其特有的症状和体征等。也就是说，诊断学侧重于疾病的共性症状、体征和实验室及器械检查等指标，从普遍中分析个性，探讨疾病，然而单一疾病的具体知识并未深入学习，故属于临床基础医学的学科范畴；后续临床专业课的学习则侧重于每种疾病所表现的特定征象的学习，是对单一疾病进行纵向深入学习的过程。
临床医学专业的学生，其实验室检查的教学内容也应有别于医学检验专业的学习内容，主要是侧重于实验室检查的临床应用，而不是检验技术方法的操作、研究和改进。实验室检查的教学原则应是让临床医学学生掌握其概念性、普遍性和实用性的内容，教学重点应使学生掌握实验项目选择的原则，实验结果的分析，以指导疾病的诊断。部分特殊性、复杂性和高精尖的实验室检查内容可为临床各科的教学和继续教育的学习提供参考。
放射诊断学、核医学、超声检查等内容实际也属于诊断学学科的范畴，在临床疾病诊断中经常使用，非常重要。但由于其发展较快，内容繁多且包含了许多治疗相关的知识，所以从诊断学中分出而成为一门独立科目。
（四）重视诊断学的基本理论、基本知识和基本技能
当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高新技术的应用，如影像诊断方面有计算机体层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、仿真内镜、数字放射摄影系统（digital radiography）、计算机放射摄影系统（computer radiography）、三维彩色多普勒超声检查及正电子发射断层摄影术（positron emission tomography）等。分子生物学方面有DNA合成和测序技术、荧光实时定量PCR技术、基因芯片技术等。这些新技术无疑会给临床医师们在诊断疾病上带来巨大的帮助，使诊断更及时、更准确，治疗方案也更有效，极大地提高了临床诊治水平。然而，这些检查手段虽能提供更微观，更细致的病理组织改变或图像，甚至可以从组织、细胞、分子基因层次做出病因学的精确诊断，但基本的物理检查方法，如视诊时所能感受到的直观视觉改变，触诊时所获得的触觉特殊信息，叩诊时所发现的叩诊音的变化，以及听诊时所闻及的啰音、杂音等，都还没有从上述的高新技术的检查中如实地反映出来。虽然应用高、精、尖检查技术诊断疾病，解决很多疑难问题，但还不能取代问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查和器械检查，更不能取代临床医生的诊断思维。所以，对于医学生来说，学习诊断学既然是为了学习临床各医学专业课程奠定基础，那么，强调正确熟练地掌握物理诊断和常用实验室检查和器械检查的基本功就是不容忽视和十分必要的学习任务。
（五）反复实践，终身学习，不断提高
学习诊断学的基本理论、基本知识和基本技能是进入临床医学课程的重要开端，也是步入临床学科学习的起点或前奏。从一名医学生转变成为一名能做出正确疾病诊断的临床医生，是需要经历许多基础和临床实践训练，不断分析思考才能逐步实现的。必须明确，和其他基础医学课程不同，诊断学为实践性极强的一门学科，只有在理论学习的基础上、进行大量的技能操作训练，并经过见习、实习和大量“床旁”实践才能逐渐掌握各项诊断操作技能，辨别各种症状和体征，掌握各种实验室检查和器械检查的选择应用及其结果的解读能力，综合分析各项临床资料，从而提出正确的临床诊断。诊断学是临床各学科的基础，其知识和技能不可能通过一次学习即可立即掌握和应用，而是需要贯穿在整个医师生涯中的终身学习。
三、建立科学的临床诊断思维
临床诊断思维是医师运用诊断学理论、知识和技能通过综合分析临床资料，结合医学专业知识提出符合疾病的发生发展、思维逻辑的临床诊断过程。一个疾病诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。从疾病症状上讲，就包括发热、水肿、咳嗽、胸痛等21个常见的症状；仅一个腹疼的症状就包括常见的60多种疾病。尤其在医学知识和技术迅猛发展的今天，临床医生面临的问题是如何运用诊断学知识、技能和实验室方法，从众多的临床资料中有效地挑选出符合客观实际的证据，以做出合理的临床诊断。因此，如何掌握正确的诊断思维，并将其运用于临床诊断中，是每位医学生在学习诊断学的过程中必须注意和开始训练的问题。正确的临床诊断思维体现在：
（1）学会如何去粗取精、去伪存真地分析和思考大量的临床资
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