第一篇 与感染相关的常见综合征与疾病
　　第一章 感染性出疹性疾病
　　一、麻疹
　　麻疹（measles，rubeola）是由麻疹病毒（measles virus）引起的一种严重危害儿童健康的急性呼吸道出疹性传染病。
　　（一）病原学
　　麻疹病毒归属于副黏液病毒科麻疹病毒属，基因组为单股负链RNA，只有一种血清型。麻疹病毒只感染人类和灵长类动物。麻疹病毒血凝素（hemagglutinin，H）蛋白和融合（fusion，F）蛋白诱导机体产生保护性中和抗体。麻疹病毒对外界抵抗力不强，对热、强光、酸、干燥和一般消毒剂都很敏感。在日光照射或流通空气中20min即失去致病力，56℃、30min或者37℃、5天可使病毒灭活。
　　（二）流行病学
　　麻疹流行主要发生在冬春季节，其他季节可有散发。患者是唯一的传染源，婴幼儿*为易感。病毒主要通过感染者呼吸道分泌物产生的气溶胶粒子传播，病毒粒子在环境中能存活1h以上，因此可通过吸入感染。麻疹传染性很强，所有易感暴露人群都会发生症状性感染。急性期患者从潜伏期末1～2天至出疹后5天内都有传染性，以前驱期*强，出疹后迅速减弱。
　　我国自1965年广泛开展麻疹减毒活疫苗接种后，麻疹的发病率和死亡率明显下降，但在流动人口中，由于未按时接种麻疹疫苗，导致麻疹散发或局部流行。
　　（三）发病机制
　　麻疹病毒进入人体的口咽部后，吸附并侵袭呼吸道上皮，并向局部淋巴管播散，第2天或第3天发生细胞相关的病毒血症。病毒在局部或远端网状内皮系统复制，第二次病毒血症出现在感染后5～7天。侵入人体后7～14天，麻疹病毒在全身包括呼吸道、皮肤和其他脏器中复制，临床表现为上呼吸道症状、发热、皮疹。
　　健全的体液免疫和细胞免疫对于维持正常的麻疹免疫都是重要的。中和抗体介导终身免疫，可预防麻疹再感染，而细胞免疫在急性期对于临床症状恢复具有重要性。麻疹病毒感染后可导致暂时性细胞免疫抑制。
　　（四）临床表现
　　1.典型麻疹潜伏期一般8～12天，*短6天，*长21天，接受过被动免疫的病例可延至21～28天。临床病程可分三期。
　　（1）前驱期：从发热至出疹（3～4天）。起病急，以发热、卡他症状、咳嗽、声音嘶哑等为主要症状，起病后2～3天，约90%患者口腔出现麻疹黏膜斑（科氏斑，Koplik spots）。
　　（2）出疹期：多于发热3～4天开始出疹，持续3～5天，皮疹自耳后发际，逐渐波及额面部和颈部，自上而下顺序蔓延至躯干、四肢、手掌和足底。皮疹为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，可融合成片。此期全身中毒症状加重，体温升高，咳嗽加剧，全身淋巴结、肝、脾可轻度肿大，肺部可闻及少量干、湿啰音，亦可出现各种并发症。
　　（3）恢复期：出疹3～5天后，体温开始下降，全身情况改善，皮疹按出疹顺序消退，疹退后留下棕褐色色素沉着及糠麸样脱屑，1～2周后消失。若无并发症，整个病程为10～14天。
　　2.重型麻疹发生主要是由于感染的病毒量大、毒力过强、感染者体质虚弱（尤其患有严重慢性基础疾病或者细胞免疫缺陷者）。临床表现为高热或体温不升，中毒症状严重，常并发重症肺炎、心功能不全或循环障碍、脑炎或脑病等，部分患者皮疹呈出血性形成紫斑。病程长，预后差，病死率高。
　　3.轻型麻疹常发生于机体有部分免疫者，如近期注射过丙种球蛋白、母传抗体不足的婴儿或曾经接种疫苗但保护性抗体低下者。感染麻疹后临床表现可比较轻微，潜伏期延长（3～4周），前驱期短，临床症状轻微，常无科氏斑，皮疹稀疏且色淡，出疹期短，少见脱屑，不留色素沉着。无并发症，病程约1周。
　　4.成人麻疹发病率有所上升，临床表现大多典型，但与小儿相比其中毒症状更明显，高热多见，前驱期短，大多于3天内出疹。肺炎等并发症较儿童少见，但肝功能损害较常见，主要表现为肝酶轻、中度升高。
　　5.孕妇妊娠期间患麻疹可致流产或死胎，产前2周左右感染本病，产时正患麻疹，则小儿出生时可见皮疹，称为先天性麻疹。
　　（五）并发症
　　1.肺炎为麻疹*常见并发症，也是引起麻疹患者死亡的主要原因。麻疹病毒本身可引起间质性肺炎，继发性肺炎的常见病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌或腺病毒等。大多数发生于出疹期，以5岁以下小儿多见，婴儿病情严重，病死率高。
　　2.喉炎主要发生在小儿麻疹，可由麻疹病毒引起或继发细菌感染，易发生喉梗阻，出现“三凹征”，重者可窒息死亡。
　　3.中耳炎主要发生于小儿，可由麻疹病毒引起或继发细菌感染。
　　4.心肌炎、心功能不全多见于2岁以下并发肺炎或营养不良的患儿。
　　5.脑炎发病率为0.001%～0.5%，多见于婴幼儿，可见于麻疹病程各期，发病与麻疹病情轻重无关，病死率达10%～30%，存活者20%～40%有后遗症如智力障碍、癫痫、偏瘫等。亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE）是一种罕见的致死性慢性进行性脑退行性病变，大多发生于儿童中，一般在2岁前患过麻疹，少数有接种麻疹活疫苗史，发病率1/100万。起病隐匿，先出现智力和情绪改变，不久发生阵挛性肌肉抽搐，遍及全身，*终呈去大脑强直状态、脑脊液γ球蛋白升高、存在麻疹抗体寡克隆带、脑电图（electroencephalogram， EEG）异常、脑CT显示脑萎缩。
　　6.其他可有肝功能轻度损害、营养障碍如营养不良性水肿、维生素A缺乏症性角膜软化致失明、口腔炎等。原有结核感染者可因麻疹而致结核恶化播散，发展为粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。
　　（六）实验室检查
　　麻疹实验室检查表现为外周血白细胞总数减少，淋巴细胞增高。继发或合并细菌感染者白细胞总数和中性粒细胞比率可上升，C反应蛋白升高。重型麻疹可出现血小板减少。目前常用的对临床早期诊断有帮助的病原学检查方法是采用酶联免疫吸附测定检测血清特异性麻疹IgM抗体和荧光定量聚合酶链式反应（polymerase chain reaction， PCR）检测咽拭子病毒核酸。
　　（七）诊断与鉴别诊断
　　1.诊断麻疹的诊断主要根据流行病学史，临床各期典型表现如前驱期麻疹黏膜斑，出疹期出疹与发热的关系，出疹顺序和皮疹形态，恢复期退疹顺序，以及疹退后色素沉着、糠麸样脱屑等确立临床诊断，确诊有赖于病原学检查结果。
　　2.鉴别诊断
　　（1）风疹：由风疹病毒引起。全身症状轻，口腔黏膜光整，无黏膜斑。起病1～2天出疹，迅速遍及全身，皮疹色淡，3～5天消退，无色素沉着和脱屑，出疹时耳后、枕部淋巴结可肿大。
　　（2）幼儿急疹：主要由人类疱疹病毒6型和7型所致。起病急，骤起高热，持续3～5天，热度下降或体温正常后全身红色斑疹或斑丘疹，疹退后无色素沉着。
　　（3）猩红热：由A组β型溶血性链球菌引起。多见于学龄前和学龄儿童，急性发热，皮疹于病后数小时至1天出现，皮疹针尖大小，高出皮面，痒，疹间无正常皮肤，疹退后指趾皮肤有明显的大片脱皮。伴咽痛，扁桃体红肿甚至化脓，亦有杨梅舌或口周苍白圈。
　　（4）药物疹：有用药史。无黏膜斑，皮疹多样性，停药后皮疹逐渐消退。多见的为氨苄西林和阿莫西林所引起的麻疹样皮疹。
　　（5）川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）：多见于婴幼儿，以持续发热、眼球结膜充血、口唇皲裂、颈淋巴结肿大、指趾端梭形红肿及恢复期指趾端脱皮等为主要表现，病程中也可出现皮疹，但缺少典型的麻疹样出疹顺序，疹退后无色素沉着，口腔黏膜尽管可充血但无黏膜斑。外周血白细胞和中性粒细胞升高，血小板升高，C反应蛋白升高，血沉增快。抗菌药物治疗无效。
　　（6）EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染：好发于学龄前和学龄儿童。典型临床三联征表现为发热，咽峡炎伴咽部渗出和颈淋巴结肿大，部分患者伴皮疹，皮疹经常发生于使用氨苄西林、阿莫西林等一些β内酰胺类抗生素后1周，但缺少典型的出疹顺序及口腔黏膜斑，疹退后无色素沉着。外周血白细胞升高，淋巴细胞比例≥50%，且异型淋巴细胞比例≥10%。
　　（7）其他病毒感染：肠道病毒等也会出现皮疹，但缺少典型的出疹顺序及口腔黏膜斑，疹退后无色素沉着，并具有其他相应的临床表现，血清学和病原学检查结果有助于诊断。
　　（八）治疗
　　对麻疹病毒至今无特异抗病毒药物。
　　1.加强护理保持眼、耳、鼻和口腔清洁，及时清除分泌物。
　　2.对症支持治疗高热时以物理降温为主，慎用或小剂量退热剂应用；保证足够的热量和水分。
　　3.并发症治疗对于继发细菌性肺炎患者，酌情使用抗菌药物，抗菌谱覆盖常见的社区呼吸道致病菌，根据治疗反应和药敏结果调整抗菌药物方案。给予维生素A、维生素D制剂，可有助于麻疹的康复。
　　（九）预防
　　预防麻疹的主要措施是接种麻疹疫苗。我国目前使用的是麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联减毒活疫苗，接种程序为8个月初种，18月龄加强1剂次入学前复种。易感者接触麻疹患者后72h内接种疫苗，可提供免疫保护或减轻病情。体弱多病或有慢性病者，暴露麻疹6天内予以丙种球蛋白肌内注射，肌内注射0.25～0.5mL/kg，可制止发病或减轻病情。
　　免疫功能正常的麻疹患者需要隔离至出疹后5天，并发肺炎者隔离至出疹后10天，免疫抑制的个体需要隔离至疾病完全缓解。住院患者暴露麻疹后需要呼吸道隔离至暴露后5～21天。
　　二、水痘和带状疱疹
　　水痘（varicella）和带状疱疹（herpes zoster）是由水痘带状疱疹病毒（varicellazoster virus，VZV）感染所致的一种传染性极强的出疹性疾病。
　　（一）病原学
　　VZV属于疱疹病毒α亚科，也被称为疱疹病毒3型，为双链DNA病毒。原发感染引起水痘（chickenpox），VZV原发感染后在背根神经节建立潜伏感染，一旦激活引起带状疱疹（shingles）。人类是VZV唯一的宿主。
　　（二）流行病学
　　传染源为水痘和带状疱疹患者，通过呼吸道或者密切接触患者疱疹液传播，传染期为出疹前1～2天至皮疱疹干燥结痂为止。人群普遍易感，疫苗前时代，90%～95%人群在儿童期感染VZV，冬春季流行。继发感染率在家庭接触者中为70%～90%，在学校教室或医院暴露的情况下为12%～33%。带状疱疹主要见于老年人和免疫抑制人群，至少20%人群发生带状疱疹。
　　（三）发病机制
　　VZV在易感者呼吸道黏膜发生原发感染，随后病毒播散至局部淋巴结内的单核细胞，引起原发性病毒血症，再感染肝组织等网状内皮系统细胞，潜伏末期发生第二次病毒血症，导致皮肤感染。潜伏末期VZV被带回至呼吸道黏膜。原发感染后VZV在背根神经节细胞（主要是神经元细胞）建立潜伏感染。VZV激活引起局部疱疹，常沿单根感觉神经的皮区分布。病毒在激活期存在于带状疱疹内，不会被释放至呼吸道。
　　原发性VZV感染诱导中和抗体产生，具有免疫保护性。完整的细胞免疫对于宿主终止病毒血症和病毒在局部皮损处复制是重要的。
　　（四）临床表现
　　1.水痘潜伏期通常为14～16天，可短至10天，*长达21天。暴露后易感儿童发生亚临床水痘很少见。约半数儿童有前驱症状，在皮疹出现前24～48h出现发热、不适、恶心、头痛，偶尔有腹痛。皮疹出现后24～72h全身症状明显。皮疹先出现在头皮、面部或躯干，渐延至四肢，皮疹分批出现，向心分布。皮疹初为红色斑疹，后依次转为丘疹、疱疹、痂疹，其间间隔数小时。皮疹早期患者常有明显痒感。疱疹壁薄易破，基部有红晕，疱液初清后微浊，继发感染可呈脓性，无继发感染者皮疹凹陷结痂，脱落后不留瘢痕。口咽部、结膜或者阴道黏膜可见疱疹或小的溃疡。健康儿童新发皮疹在1～7天内相继出

目录
第一篇与感染相关的常见综合征与疾病
第一章感染性出疹性疾病003
第二章感染性腹泻018
第三章中枢神经系统感染024
第四章社区获得性肺炎038
第五章败血症049
第六章发热060
第七章深部真菌感染069
第二篇第一和新发传染性疾病
第八章鼠疫091
第九章霍乱098
第十章病毒性肝炎105
第十一章病毒性出血热145
第一节肾综合征出血热145
第二节登革热150
第十二章炭疽155
第十三章结核病162
第十四章疟疾170
第十五章人兽共患病180
第十六章流行性感冒185
第十七章人禽流感193
第十八章冠状病毒感染200
第一节严重急性呼吸综合征病毒感染200
第二节新型冠状病毒感染206
第十九章获得性免疫缺陷综合征211
第二十章其他新发传染病229
第三篇医院感染与感染性疾病的职业防护
第二十一章医院感染245
第二十二章感染性疾病的职业防护251
第四篇抗感染药物
第二十三章抗菌药物的合理应用265
第一节抗菌药物的临床应用265
第二节抗菌药物在特殊病理、生理人群中的应用273
第三节各类抗菌药物简介281
第二十四章抗病毒药物的合理应用293
第二十五章抗真菌药物的合理应用307
第二十六章抗结核药物的合理应用314
第二十七章抗寄生虫药物的合理应用319