第1篇 眼科护理
第1章眼的应用解剖和生理
案例1-1
18岁女孩美怡，平时喜欢戴彩色角膜接触镜。主诉：近1周左眼出现眼痛、畏光、流泪及视力下降。查体：左眼球结膜水肿、睫状充血、角膜溃疡。右眼未见异常。诊断为左眼角膜炎。
问题：1.美怡将彩色角膜接触镜戴在了眼睛的什么位置？
2.角膜的解剖和生理特点各是什么？
眼为视觉器官，包括眼球、视路和眼附属器等部分。眼球接受外界光线成像于视网膜，经视路传导至视皮质产生视觉。眼附属器对眼球有支持、保护、营养和运动等功能。
第1节 眼球的应用解剖和生理
眼球（eyeball）近似球形，正常眼球的前后径在人刚出生时约16mm，3岁时平均为23mm，成年时平均为24mm，其垂直径和水平径比前后径略小。
眼球位于眼眶前部，借眶筋膜、韧带与眶壁相连，周围有眶脂肪垫衬，前面有眼睑保护，后部受眶骨壁保护。眼球向前方平视时，一般突出于外侧眶缘12～14mm，两眼球突出度相差通常不超过2mm。
眼球（图1-1）由眼球壁和眼球内容物组成。
一、眼球壁
眼球壁前部的角膜为单层纤维膜，后部的眼球壁分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。
（一）外层
外层前1/6为透明的角膜，后5/6为乳白色的巩膜，主要由坚韧的胶原纤维组织构成，主要起保护眼内组织、维持眼球形态的作用。
2五官科护理
1.角膜（cornea）位于眼球前部中央呈略向前凸的透明偏横椭圆形组织，横径11.5～12.0mm，垂直径为10.5～11.0mm。角膜前表面曲率半径约为7.8mm，后内面约为6.8mm。角膜厚度中央部为0.50～0.55mm，周边部约1.0mm，是构成眼的屈光系统的重要组成部分。
组织学上角膜分为5层（图1-2）：①上皮细胞层：由5～6层鳞状上皮细胞组成，无角化，再生能力强，损伤后修复快且不留瘢痕，易与其内面的前弹力层分离；②前弹力层：为一层均质无细胞成分的透明膜，损伤后不能再生；③基质层：约占角膜厚度的90%，由近200层排列规则的胶原纤维束薄板组成，其间有角膜细胞和少数游走细胞，损伤后不能再生，形成瘢痕；④后弹力层：为较坚韧的透明均质膜，对化学物质和细菌毒素的抵抗力强，损伤后可再生；⑤内皮细胞层：为单层六角形扁平细胞构成，具有角膜-房水屏障功能，损伤后不能再生，依靠邻近细胞扩张和移行来覆盖。
图1-2 角膜横切面组织学示意图
角膜特点：①透明，表层无角化，含水量和屈折率恒定，是重要屈光介质，其屈光力占眼球总屈光力的3/4；②无血管，角膜出现新生血管是重要的病理改变，其营养主要来自角膜缘血管网和房水，代谢所需的氧主要来自空气；③角膜上皮层含丰富的三叉神经末梢，角膜知觉特别敏感，对微小刺激即产生显著反应。
2.巩膜（sclera）呈乳白色，质地坚韧，主要由致密且相互交错的胶原纤维组成。前接角膜，后部视神经纤维束穿出眼球处呈网眼状称巩膜筛板。巩膜厚度各处不同，眼外肌附着处*薄（0.3mm），视神经周围*厚（1.0mm）。
3.角巩膜缘（limbus）是角膜和巩膜的移行区，宽1～2mm，呈灰白色半透明。角巩膜缘内面为巩膜内沟，内有环绕房角的小梁网及巩膜静脉窦（Schlemm管）等组织结构，是前房角及房水引流系统的所在部位，临床上又是许多内眼手术切口的标志部位。另外，角巩膜缘比较薄弱，也是眼球钝挫伤时眼球破裂的常见部位。
（二）中层
中层为葡萄膜（uvea），又称血管膜、色素膜，富含色素和血管，包括三部分，由前到后依次为虹膜、睫状体和脉络膜，主要有营养和遮光作用。
1.虹膜（iris）为一圆盘状膜，中央有一个圆孔即瞳孔，2.5～4.0mm。虹膜颜色因种族而异。我国人虹膜多呈棕褐色。虹膜表面有辐射状凹凸不平的皱褶称虹膜纹理和隐窝。虹膜组织内有两种肌肉：瞳孔括约肌和瞳孔开大肌。瞳孔括约肌环绕瞳孔周围，由副交感神经支配，司缩瞳作用；瞳孔开大肌向虹膜周边部呈放射状排列，由交感神经支配，司散瞳作用。瞳孔随光线的强弱而缩小或扩大，称为瞳孔的对光反应。由于虹膜位于晶状体的前面，当晶状体脱位或手术摘除后，虹膜失去依托，在眼球转动时可发生虹膜震颤。
2.睫状体（ciliary body）是位于虹膜根部与脉络膜之间、宽6～7mm的环状组织，其矢状面略呈三角形。睫状体前1/3较肥厚，称睫状冠，宽约2mm，富含血管，内表面有70～80个纵行放射状突起，称睫状突，其上皮细胞可分泌房水；后2/3薄而平坦，称睫状环。睫状体有丰富的肌纤维，称睫状肌。该肌由外侧的纵行、中间的放射状和内侧的环形三组肌纤维构成，受副交感神经支配，其收缩与舒张，可以松弛或拉紧悬韧带，调节晶状体屈光度。睫状体内富含血管和三叉神经末梢，因此炎症时可产生渗出物并引起显著疼痛。
3.脉络膜（choroid）为葡萄膜的后部，前起锯齿缘，后止于视盘周围，介于视网膜与巩膜之间，有丰富的血管和色素细胞。脉络膜主要营养外层，并有遮光作用。
（三）内层
内层为视网膜（retina），是眼的感光部分，为一层透明的膜，前起锯齿缘，后止于视神经盘，位于脉络膜的内侧。按胚胎发育来源，可分为两层，外层为色素上皮层，内层为视网膜神经感觉层。两层间有一潜在间隙，视网膜脱离即由此处分离。
视网膜后极部有一中央无血管的凹陷区，称为中心凹，又称黄斑，是由于该区富含叶黄素而得名。其中央有一小凹，称为中心小凹，也称黄斑中心凹，是视网膜上视觉*敏锐的部位。中心凹处可见反光点，称中心凹反射。
视网膜神经感觉层主要由三级神经元构成，视细胞是第一级神经元，分视锥细胞和视杆细胞两种。视锥细胞主要分布在黄斑，感强光（明视觉）和色觉，视杆细胞分布在黄斑以外的视网膜周边部，感弱光（暗视觉）和无色视觉，如果视杆细胞功能障碍，则产生夜盲。双级细胞为第二级神经元，神经节细胞为第三级神经元。黄斑中心凹只有视锥细胞，三级神经元在此处为单线连接，故黄斑视觉*敏锐和精确。
距黄斑鼻侧约3.0mm处，有一直径约1.5mm边界清楚的、橙红色的圆形盘状结构，称为视神经盘，又称为视神经乳头，是视网膜上视觉神经纤维汇集组成视神经、向视中枢传递穿出眼球的部位。视盘中央有小凹陷区，称视杯。
考点眼球壁各层的解剖与生理特征
二、眼内容物
眼内容物包括房水、晶状体和玻璃体，为无血管和神经的透明物质。眼内容物和角膜共同构成眼的屈光系统。
（一）房水
房水（aqueous humor）为透明液体，由睫状体的睫状突上皮细胞产生，充满前房与后房，前房容积约0.2ml，后房容积约0.06ml。房水具有营养角膜、晶状体、玻璃体，提供氧气，排出代谢产物，维持正常眼压的功能。
房水的循环途径（图1-3）为房水由睫状突上皮细胞产生后进入后房，经瞳孔到前房，再经前房角小梁网、巩膜静脉窦，*后进入巩膜表层的睫状前静脉而回到血液循环。当房水循环发生障碍时可致眼压升高而发生青光眼。
（二）晶状体
晶状体（lens）形如双凸透镜，位于虹膜之后玻璃体之前，通过晶状体悬韧带与睫状体联系固定。晶状体直径约9mm，中央厚度4～5mm。晶状体主要功能是与睫状肌一起共同完成调节作用，晶状体由晶状体囊和晶状体纤维组成。一生中晶状体纤维不断生成，并将旧的纤维挤向中心，逐渐硬化而形成晶状体核。晶状体核外较新的纤维称为晶状体皮质。晶状体富有弹性，随年龄增长晶状体核逐渐浓缩、增大，弹性逐渐减弱，表现为老视。晶状体无血管，其营养由房水提供。当晶状体囊受损或房水代谢发生变化时，可发生混浊形成白内障。
（三）玻璃体
玻璃体（vitreous body）为透明的胶质体，主要成分为水，充满于玻璃体腔内，占眼球内容积的4/5，玻璃体无血管，其营养来自脉络膜和房水，无再生能力，除有屈光作用外，主要是对视网膜和眼球壁起支持作用。随年龄增加，玻璃体内黏多糖解聚，可呈凝缩和液化状态，表现为可见漂浮物（飞蚊症）。
考点眼球内容物的解剖和生理特征
第2节 视路
视路（图1-4）是视觉传导的神经通路。信息从视网膜光感受器开始，到大脑枕叶视中枢。视网膜神经纤维汇集于眼底后极部，形成视神经盘，其纤维通过巩膜筛板穿出眼球，形成视神经。向后通过视神经孔、视神经管进入颅内。两侧视神经来自视网膜鼻侧的纤维在蝶鞍处交叉到对侧，与同侧的视网膜颞侧纤维合成左、右视束，视束绕过大脑脚，终止于外侧膝状体更换神经元，新的视纤维经过内囊、颞叶形成视放射，终止于枕叶皮质纹状区的视中枢。
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儿童视觉的发育
新生儿眼球在大体解剖结构上已接近发育完全，但黄斑中心凹尚未发育良好，出生后5个月在形态上才发育成熟。新生儿的视觉只能追随较大的物体，较大的婴儿才能注意到小物体或物体的细部特征。小儿在*初生活的几年里视觉功能十分脆弱，很容易受到异常视觉条件的影响。双眼视觉的关键期从出生后几个月开始，一直延续至12岁左右，可塑性高峰期在2岁左右。
视路各部的神经纤维排列极有规律，因此，当视路不同部位受损，则出现相应的视野改变，这种变化对眼底病及颅内占位性病变的定位诊断有很重要的意义。视神经外由视神经鞘膜包裹，此鞘膜是三层脑膜的延续。鞘膜间隙与颅内同名间隙连通，有脑脊液填充。当颅内压升高时，常发生视神经盘水肿。
第3节 眼附属器的应用解剖和生理
一、眼睑
眼睑（eyelid）覆盖于眼球表面，分上睑和下睑，上、下睑缘间的裂隙称睑裂，其内外联结处分别称内眦和外眦。眼睑游离缘称睑缘，睑缘分为前唇和后唇。前唇钝圆，有2～3行排列整齐的睫毛，毛囊周围有皮脂腺（Zeis腺）及变态汗腺（Moll腺），开口于毛囊。后唇呈直角，与眼球表面紧密接触。两唇间有一条灰色线，为皮肤与结膜的交界处。灰线与后唇之间有一排细孔，为睑板腺的开口。上下睑缘的内侧端各有一个乳头状突起，其上有一个小孔称为泪点。眼睑的主要功能是保护眼球免受损伤，眼睑的瞬目运动可使泪液润湿眼球表面。
眼睑组织学上从外向内分5层。
1.皮肤层 眼睑的皮肤是人体*薄的皮肤之一，易形成皱褶，有利于眼睑的开闭活动。
2.皮下组织层 由疏松结缔组织和少量脂肪构成。局部炎症或肾病时容易出现水肿，外伤时易淤血。
3.肌层 由眼轮匝肌、上睑提肌和Müller肌构成。眼轮匝肌由面神经支配，司眼睑闭合。当面神经麻痹时，会发生睑裂闭合不全和溢泪。提上睑肌由动眼神经支配，司提起上睑作用。动眼神经麻痹时会出现上睑下垂。睑板肌受交感神经支配，收缩时使睑裂增大。
4.睑板 是由致密结缔组织形成的半月状结构，睑板内有若干与睑缘呈垂直方向排列的睑板腺。睑板腺是全身*大的皮脂腺，开口于睑缘，分泌类脂质，对眼表面起润滑作用。
5.睑结膜 为眼睑的内表面，紧贴睑板，透明光滑。
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眼睛成像的光学原理
人的眼睛和照相机的结构很像，人眼角膜类似于照相机的镜头，上下眼睑类似于快门，晶状体与睫状肌类似于调焦装置，瞳孔类似于光圈，控制光量，色素膜类似于暗盒，视网膜相当于底片。
二、结膜
结膜（conjunctiva）是一层薄的半透明黏膜，覆盖于眼睑后面和眼球巩膜前表面，按解剖部位不同分为睑结膜、球结膜和穹隆结膜，这三部分结膜形成一个以睑裂为开口的囊状间隙，称结膜囊。
1.睑结膜 与睑板牢固黏附，不能被推动，正常情况下可见小血管走行和透见部分睑板腺管。上睑结膜距睑缘后唇约2.0mm处，有一条与睑缘平行的浅沟，称上睑下沟，较易存留异物。
2.球结膜 覆盖于眼球前部巩膜表面，止于角巩膜缘，是结膜的*薄和*透明部分，可被推动。
3.穹隆结膜 是睑结膜
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