第一章 急危重症护理学概述
　　急危重症护理学（emergency and critical care nursing）是护理学的重要组成部分，是研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科，其目的是促进急危重症患者维持生命健康、减少伤残和快速康复，以提高抢救的成功率与生命质量。对急危重症患者实施快速而准确的护理评估与及时有效的抢救，关系到患者的生命安全与预后。随着社会的发展、医疗科技水平的不断提升，急危重症护理工作也在不断进步与发展。
　　第一节 急危重症护理学的发展
　　急危重症护理学是与急诊医学及危重症医学同步建立和成长起来的，在我国它经历了急诊护理学、急救护理学、急危重症护理学等名称上的不断演变，含义也得到了极大拓展。
　　一、急危重症护理学实践的发展
　　现代急危重症护理学实践最早可追溯到19世纪弗罗伦斯 南丁格尔年代，1854～1856年的克里米亚战争期间，南丁格尔率领38名护士前往战场参加救护，通过开展一系列的措施，包括将重伤员集中在靠近护士工作站安置、加强环境消毒处理、营养支持等，使前线的英国伤员病死率由42%以上降至2%，充分发挥了护士在抢救急危重症伤病员中的重要作用。南丁格尔由此阐述了在医院手术室旁设立术后恢复病房的意义，为重症监护的发展奠定了基础。
　　18～19世纪，频繁爆发战争，战场上法国、苏联、美国等使用救护车转运伤病员，形成了最早的战地急救模式与院前急救雏形。1923年，美国约翰霍普金斯医院建立了神经外科术后加强病房，集中治疗与护理神经外科术后患者。1924年，在意大利的佛罗伦萨建立起国际上第一个急救医疗服务组织，并开展跨区域伤员的院前救护与转运。1927年，在芝加哥建立起第一个早产婴儿监护中心。第二次世界大战期间，针对大量失血性休克伤员的抢救，欧洲各地纷纷建立了创伤救治中心与休克病房，对创伤伤员进行加强治疗与护理。第二次世界大战后，由于护士短缺，医院为节省护士人力，将术后患者集中在术后恢复病房救治，取得了满意效果并积累了一定的经验，术后恢复病房由此在各地得到迅速发展。20世纪50年代初期，北欧暴发流行性脊髓灰质炎，许多患者发生呼吸肌麻痹，需气管切开机械通气治疗，世界上最早供呼吸衰竭患者使用的监护病室建立起来。1956年美国Baltimore医院建立了规范的综合性监护病房。1962年美国Bethany医院建立了冠心病监护病房（coronary care unit，CCU），针对急性心肌梗死患者进行连续心电监测，此后重症监护病房（intensive care unit，ICU）不断发展。随着院前急救与ICU的发展，医院急诊救护也不断完善，形成了集院前急救、医院急诊救治与ICU救护为一体的急救医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS），并逐步形成了密集分布的急救网络。20世纪70年代中期，西方发达国家学者提出了急救事业国际化、国际互助和标准化的方针。1985年，亚洲紧急医疗救援中心（medical care and emergency medical assistance in Southeast Asia，AEA）正式建立，并陆续在世界各地设立分支机构，通过一系列的内部调整和并购，1998年，AEA正式更名为国际SOS救援中心（international SOS assistance），迅速成为覆盖70多个国家的世界领先的医疗救援服务机构，并统一国际医疗急救标志（图1-1）。伴随着急危重症医学实践的进步，急危重症护理实践得到了有效发展，在院前急救与院内救治过程中护理人员参与的工作越来越得到重视，护理装备、护理人员的技能、管理水平不断提高，并逐步将高级护理实践（advanced nursing practice）应用于急危重症护理领域。
　　图1-1 国际医疗急救标志
　　我国急危重症医学发展相对落后于西方发达国家，早期由于院前急救的发展滞后，只有医院内的急诊急救与护理，急救人员在医院内坐等患者，救护车仅作为转运的工具。1980年，国家卫生部正式颁布了中华人民共和国成立后第一个关于急救的文件《关于加强我国城市急救工作的意见》，提出建立、健全急救组织，加强急救工作，逐步实现现代化的一系列意见，将发展急救事业作为医院建设的重要任务。随后，全国各城市医院开始规范建设急诊室，按标准配备急救仪器设备与用品。1983年，意大利政府与中国政府合作共同投资兴建了北京急救中心，集院前急救与院内急救为一体，于1988年正式运转，同时开通了“120”急救电话。此后，上海等地相继成立了急诊室、急诊科和急救中心，救护车从早期只有担架和简易出诊箱，逐步发展至配备抢救仪器设备的监护型救护车，从坐等患者来诊发展至现场急救，全国统一开始使用急救电话号码“120”，极大地促进了急诊医学与急诊护理学的发展。同时，医院内的危重患者由集中在靠近护士站的病房或抢救室，发展成为集中于术后苏醒室或监护室统一管理。起初监护室主要用于全麻手术后苏醒或术中、术后病情不稳定的患者，后来各大综合性医院相继组建专科或综合ICU。1989年，国家卫生部将医院建立急诊科和ICU作为医院等级评定的条件之一，明确了急诊和危重症医学在医院建设中的重要地位，以及ICU的规模、监护治疗仪器配备的数量与质量、医护人员的专业技术水平与实践能力要求等，将危重患者抢救成功率作为医院急救医疗水平的主要衡量指标。1995年，国际SOS救援中心与北京市红十字会（图1-2）合作建立了具有国际标准的北京国际SOS救援中心。
　　图1-2 中国红十字会的医疗急救标志
　　2003年，传染性非典型肺炎（SARS）流行后，国家投入巨资建立和健全突发公共卫生事件紧急医疗救治体系，急诊医学与急危重症护理学在应对大型突发公共卫生事件中的地位得到进一步提升。2008年汶川大地震后，在灾难医疗救援护理方面积累了丰富的经验，急危重症护理实践又有了进一步改进。急危重症护理已经不单纯是局限于满足人的生理要求，而是着眼于人的生理、心理、社会、精神等整体要求，将现代急危重症护理观、急危重症护理技术由医院内延伸扩展到社会。
　　二、急危重症护理学理论的发展
　　南丁格尔是现代护理理论的创始人，她的理论（环境学说）最早源于克里米亚战场急救，也是最早应用于急危重症护理的理论。护理工作是通过改进环境来促进人的健康发展。护理理论来源于实践，在急危重症护理实践过程中会不断萌生新的理论，同时，既有护理理论又可指导急危重症护理实践，在实践的过程中不断检验理论、完善与发展理论。
　　（一）急危重症护理指南
　　在急危重症护理实践过程中不断进行总结、凝练、应用、评价，形成对护理实践具有指导意义的规范性护理程序、护理常规或护理文件等，涉及院前急救护理、灾难医疗救援护理、急诊急救护理与ICU重症护理等各方面，可以指导从事急危重症护理工作的人员更好地开展实践工作。
　　（二）急危重症护理学知识体系
　　所谓急危重症护理学知识体系，是将急危重症护理学相关的概念、理论及急危重症护理方面相关联的知识聚集形成相互联系、相互制约的一个整体。经过长期以来急危重症护理实践的发展，逐步建立并完善其知识体系，从最初模糊的、零散的知识汇集形成系统的、全面的、科学的知识结构。急危重症护理学本身是一个交叉学科，其知识体系既包含自然科学的知识内容，也包含人文社会科学的知识内容；既包含急诊与危重症医学的知识内容，也包含护理学的知识内容；从急救医疗服务体系的构成来讲，其知识体系的内容涵盖院前急救、医院急诊科救治与重症监护。随着急危重症护理学科的发展，学科知识体系不断增添新的内容，知识体系内部各构成要素间的关系更加清晰，对护理专业教育与人才培养及急危重症护理实践都将更具有指导意义。
　　三、急危重症护理学学科的发展
　　急危重症护理起源可追溯至19世纪中期，但作为一门独立的学科，急危重症护理学是近30年来随着急诊医学和危重症医学的建立才真正发展起来的。20世纪60年代末，美国急诊医师学院成立，标志着急诊医学真正开始发展成为临床学科。1970年，美国组建了危重症医学会；1972年，美国医学会正式承认急诊医学为一门独立的学科；1979年，国际上正式承认急诊医学为医学科学中的第23个专业学科。1983年，危重症医学被列为美国医学界一门最新的学科。20世纪90年代，急救医疗服务体系得到了迅速发展，研究拓展至院前急救、院内急诊、危重病救治、灾害医学等多领域。随着急诊医学、危重症医学的发展及急救与监护电子仪器设备的应用，急危重症护理学的理论与技术不断进步，护理科学研究取得突破性进展，急危重症护理学的学科实力不断提升。急危重症护理学的研究领域拓展至院前急救、医院急诊与ICU救护、抢险救灾、战地救护、急危重症人才培养与科学研究等。美国急诊护士、危重症护士学会相继成立，并出版美国危重症护理杂志，在培训急诊护士（emergency nurse）和危重症护士（critical care nurse）及促进学科发展方面起到了积极的推进作用。目前，国际上已有多种有关急危重症护理的专业学术期刊，其中被SCI收录的期刊不少于10种，包括American Journal of Critical Care，Critical Care Nurse，Critical Care and Resuscitation，Prehospital Emergency Care，Nursing in Critical Care，Disaster Medicine and Public Health Preparedness，Journal of Burn Care & Research，Anaesthesia and Intensive Care，Australian Critical Care，Pediatric Emergency Care，Journal of Emergency Nursing等，这些期刊收录了国际急危重症护理领域最新的研究成果。此外，国际性的学术交流也不断增加，其中世界灾难护理学会每2年举行一次国际性的灾难护理学术会议。
　　与发达国家相比，我国急危重症医学及护理学成为独立学科较晚。1983年，急诊医学被卫生部和教育部正式承认为独立学科。1985年，国家学位评定委员会正式批准设置急诊医学研究生点。此后中华医学会急诊医学、重症医学及灾难医学分会相继成立，中华护理学会也分别成立了急诊护理与重症护理专业委员会，定期举办全国性的学术交流活动。教育部将《急救护理学》确定为护理学科的必修课程，中华护理学会及护理教育中心设立了多个培训基地，并多次举办了急危重症护理学习班，培训了大批急危重症专科护理骨干。2010年教育部正式批准开展护理硕士专业学位（master of nursing specialist，MNS）研究生培养，很多院校都开设了急救护理或急危重症护理方向，在急危重症高级护理人才培养方面迈出了新的一步。近年来，急危重症护理领域的科研立项与学术成果不断上升，在国家社科基金与自然基金立项及科研奖励方面均取得了突破性进展。
　　第二节 急危重症护理学人才培养与培训
　　急危重症护理学人才培养主要有非学历教育与学历教育两种形式。从事急危重症护理的人员往往需通过资质认证后方可成为急危重症护理领域的专科护士。
　　一、非学历教育
　　无论是发达国家还是我国的急危重症护理人才培养，最初都是非学历教育，是由于急危重症护理工作需要护士掌握相应的知识与技能，以满足护理服务的需求。战争年代，作为护士需培训战伤急救知识与技术，包括止血、包扎、固定与搬运，以及休克的防治与多发伤的处理等；而和平年代，急危重症护理人员通过继续教育不断更新理念、知识，提高专业技能水平，以便更好地适应岗位要求。