实习一 正常肺部检查
　　一、实习项目
　　1.胸部的体表标志。
　　2.肺部的视、触、叩、听诊检查。
　　二、实习目的和要求
　　1.熟悉胸部的体表标志。
　　2.认识胸廓的正常形态及其变异。
　　3.学会肺部视、触、叩、听诊检查方法及顺序，认识其正常状态及其生理变异，学会气管检查步骤。
　　4.掌握肺部叩诊方法及顺序，并能区分清音、浊音、实音和鼓音。
　　5.掌握肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及其正常分布。
　　三、实习器材
　　1.听诊器、直尺。
　　2.挂图或PowerPoint图片。
　　（1）胸部体表标线及分区。
　　（2）正常呼吸音示意图。
　　四、实习步骤
　　1.简介本次实验的内容、目的和要求。
　　2.简介胸部的体表标志、人工划线、分区及其意义。
　　3.简介各种叩诊音的特点、原理和部位。
　　4.简介三种呼吸音的特点。
　　5.简介体格检查的注意事项及肺部检体顺序（按标准病例的顺序）。
　　6.简介锁骨中线的取法及气管的检查方法。
　　7.教师选一位学生志愿者作为受检者，进行检体示教（按视、触、叩、听诊的顺序，边检查边讲解）。也可以男女学生分组示教。
　　8.重点内容每两名学生一组，互相检查，教师巡回指导，规范操作，校正学生的偏差，最后逐个学生检查操作手法。以叩诊肺下界及移动度为重点。
　　9.总结实验课情况，要求按标准病例的书写顺序书写实验报告，要包括颈部的气管检查。
　　图1-1 胸廓的骨骼结构
　　五、实习内容细则
　　（一）胸部的体表标志、划线及分区
　　1.前胸壁的骨骼标志（图1-1）正中为胸骨，胸骨上部为胸骨柄。胸骨体与胸骨柄交界处的突起为胸骨角，胸骨角与第二肋软骨相接，为计数肋骨的主要标志。胸骨角的部位标志着支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第四胸椎下缘水平。胸骨体末端为剑突。
　　2.背部的骨骼标志上部有两块肩胛骨，肩胛骨又有肩胛棘和肩胛下角，当两臂下垂时，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎的水平。背部正中有脊椎棘突，第7颈椎棘突明显突出，计数胸椎时可由此向下依次顺数。第11~12肋骨为浮肋。
　　3.胸部体表划线（图1-2）
　　图1-2 胸部体表标线与分区
　　A.正面观；B.背面观；C.侧面观
　　（1）前正中线：通过胸骨中央的垂直线。
　　（2）锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸锁关节端连线的中点所作的垂直线，在发育正常男子此线常通过乳头。
　　（3）腋前线：通过腋窝前皱襞所作的垂直线。
　　（4）腋后线：通过腋窝后皱襞所作的垂直线。
　　（5）腋中线：自腋窝顶于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
　　（6）后正中线：通过脊柱棘突所作的垂直线。
　　（7）肩胛线：双臂下垂时通过肩胛下角所作的垂直线。
　　4.胸部的自然陷窝及分区（图1-2）
　　（1）腋窝：上肢内侧面与胸壁连接处的凹陷部。
　　（2）胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部。
　　（3）锁骨上窝：锁骨上方的凹陷部。
　　（4）锁骨下窝：锁骨下方的凹陷部。
　　（5）肩胛上区：背部肩胛冈以上的区域。
　　（6）肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平线间区域。
　　（7）肩胛间区：两肩胛骨内缘之间在肩胛下角水平以上的区域。
　　（8）腹上角：由两侧肋下缘汇合于胸骨下端所构成的夹角。一般成人为直角，矮胖体型者常为钝角，瘦长体型者多为锐角。
　　（二）各种叩诊音
　　各种叩诊音情况详见表1-1。
　　表1-1 肺部叩诊音
　　（三）三种呼吸音听诊特点
　　三种呼吸音听诊特点详见表1-2。
　　表1-2 肺部三种呼吸音听诊特点
　　（四）体格检查的注意事项
　　1.室内要温暖、安静，光线充足。
　　2.被检查者体位要舒适，取坐位或卧位均可，以坐位为主，充分暴露被检查的部位。
　　3.检查者应站在被检查者的右侧，舒适方便，注意手要温暖。
　　4.按照书写标准病历的顺序进行查体，勿漏语音传导和气管的位置，注意正常的生理变异。5.肺上界不叩，重点在肺下界，板指尽量与肋骨平行。
　　（五）胸部查体的顺序
　　查体由视诊开始，由浅而深，先简后繁，由上而下，由前而侧，由侧而后，并注意左右对比。可以先看体表标志，然后按照视诊、触诊（先查气管，再全面触诊）、叩诊（从前→侧→后→肺下界移动度）、听诊的顺序查体。
　　（六）胸部检查内容
　　1.气管正常人气管位于颈前正中部。检查时先让患者取坐位或仰卧位，请受检者头部摆正，两眼平视前方，两肩等高，使颈部处于自然直立状态，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，并以中指置于气管中央观察中指是否在食指与无名指中间。若两侧距离不等则示有气管偏移，也可比较气管与两侧的胸锁乳突肌的间隙是否等宽用以判断气管是否居中。
　　2.胸廓正常人胸廓外形两侧大致对称，无畸形。成人胸廓前后径小于左右径，其比例约为1∶1.5；小儿与老年人则前后径略小于左右径或两者相等。若前后径过小，小于左右径的一半为扁平胸；前后径增大，与左右径大约相等，胸廓呈圆桶状，为桶状胸。正常人呼吸节律规整，两侧对称。男性及儿童多以腹式呼吸为主，女性则以胸式呼吸为主。正常人胸廓无明显静脉可见，两侧乳头对称，乳房无硬结，无隆起，无内陷及破溃，胸壁无触痛及皮下捻发感。
　　图1-3 胸廓扩张度检查示意图
　　3.肺脏检查
　　视诊正常人呼吸运动两侧对称。成人静息状态下每分钟12~20次，剧烈运动后呼吸加快。肋间隙无增宽及变窄。
　　触诊
　　（1）胸廓扩张度：将两手掌平放于胸廓两侧的对称部位，嘱被检查者做深呼吸，比较两侧呼吸运动有无差别(图1-3)。正常人两侧动度相等，且均匀一致。观察有无一侧或双侧呼吸动度增强或减弱。
　　（2）语音震颤：用两手掌或手掌尺侧缘轻轻平置于被检查者胸壁的对称部位，嘱被检查者重复发“一、二、三”或拉长发“一”音，此时在胸壁上可触到由声波所产生的振动，即为语音震颤。触诊时不可以将两手强压在胸壁上，以免降低手掌的敏感性。应注意两侧对称部位的语颤是否相同，有无双侧、单侧或局部的语颤增强或减弱。正常人语音震颤一般是对称部位相等，但在生理情况下也有一些差异。男性比女性较强，瘦者较胖者为强，成人较儿童稍强；前胸上部因距声带较近，语颤较下部为强；后背上部因骨骼肌较厚语颤比下部为弱；右肺较左肺靠近气管，且右支气管较粗、短而直，故右胸上部语颤较左胸上部为强。
　　（3）胸膜摩擦感：将手掌或手掌尺侧缘轻轻平贴于胸壁，嘱患者做深呼吸。正常人胸膜的脏层与壁层之间有少量液体润滑，呼吸时无摩擦感。当胸膜有炎症时，两层胸膜表面变得粗糙，呼吸时可触及胸膜摩擦感，其特点类似两片皮革互相摩擦时的感觉。
　　叩诊
　　（1）体位：一般取坐位或卧位，使身体两侧平衡，肌肉松弛，呼吸平静而均匀。检查前胸时，胸部应稍向前挺；检查腋部时，将该侧手臂举起置于头上；检查背部时，两肩应下垂，身体稍向前弯，头略低，必要时取两手交叉抱肩或抱肘位。有时须取卧位，但侧卧位时必须两侧卧位对比叩诊，以除外由体位不同而引起的差异。
　　（2）方法：有直接叩诊与间接叩诊两种方法。
　　1）直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击前胸部或背部，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况。当肺部病变较广泛，如大量胸腔积液、气胸、胸膜粘连或增厚时，常用直接叩诊来确定病变在哪一侧或大致范围。
　　2）间接叩诊法：间接叩诊法应用最广，方法为将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位作板指，其余手指稍微抬起，并离开胸壁皮肤，以免影响音响的传导。板指应与肋骨平行，紧贴于肋间隙，但叩诊肩胛间区时板指可与脊柱平行。右手各指自然弯曲，以中指指端叩击左手板指第二指骨前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直（图1-4）。叩诊时应以腕关节及指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与活动。叩诊动作要灵活、短促而富有弹性。每次叩击后应立即抬起右手中指，以免影响叩诊的音响。在一个部位只需连续叩击2~3次，如未能获得明确的结果，稍停片刻后再连续叩击2~3次。若不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的辨别，叩击力量应均匀一致、轻重适宜，使产生的音响一致，才能正确判断叩诊音的变化。
　　图1-4 间接叩诊法正误图
　　（3）顺序：自上向下逐个肋间进行叩诊，同时左右对称部位对比。先叩前胸，再叩背部及两侧。卧位时应先仰卧叩前胸，然后侧卧叩诊背部及侧胸部。
　　（4）注意事项
　　1）叩诊时环境应安静，被检查者体位要舒适，并解开衣服充分暴露叩诊部位。
　　2）医生的位置也要舒适方便，否则会影响叩诊效果。
　　3）根据胸壁组织的薄厚、病变范围及深浅不同而叩诊力量也应有所不同。
　　（5）内容
　　1）正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊为清音，音响的强弱和音调的高低与肺脏的含气量、胸壁厚薄及邻近器官的影响有关。一般生理变异为：①肺上叶体积较小，含气量较下叶为少，且上胸部胸肌较厚，故前胸上部较下部稍浊。②右肺上叶较左肺上叶低，且右侧胸大肌较发达，所以右肺上部较左肺上部相对浊。③左侧第3、4肋间因靠近心脏，叩诊音较右侧相对为浊。④背部肌肉较前胸厚，故叩诊音稍浊。⑤右侧腋下部因受肝脏影响，叩诊音稍浊。⑥左腋前线下方因有胃泡，叩诊可呈鼓音。鼓音区的大小受胃内含气量的影响。以上生理变异须与病变所致的叩诊音异常相区别。
　　2）肺下界：被检查者平静呼吸，沿体表不同垂直线自上而下进行叩诊，当叩音变为浊音时，即表示已到肺下界在该垂直线上的位置。确定肺下界常在锁骨中线、腋中线及肩胛线上叩诊。正常在三条线上分别为第6、8、10肋间。矮胖体型者肺下界可上升一肋，瘦长体型者可下降一肋。妊娠时肺下界可上升。左右肺下界大致相同。
　　3）肺下界移动范围：在平静呼吸时于肩胛线上叩出双侧肺下界后，嘱被检查者深吸气后屏住呼吸，重新在肩胛线或锁骨中线、腋中线上叩出肺下界，这时肺下界下降，并用笔做标记。再深呼气后屏住呼吸叩出肺下界，再做标记，这时肺下界上升。两个标记的距离即为肺下界移动范围。正常人肺下界移动范围为上下各3~4厘米，即两标记之间距离为6~8厘米。
　　听诊
　　（1）体位：听诊时被检查者宜取坐位或卧位。
　　（2）方法：一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸及背部，左右对称部位对比听诊。听诊时被检查者一般作平静而均匀的呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽几声后立即听诊，这样更易发现呼吸音或附加音的变化。
　　（3）注意事项
　　1）听诊时，环境要安静、温暖，寒冷可引起肌束颤动，出现附加音，影响听诊效果。
　　2）另外，还应注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅，体件应紧贴于胸壁，避免与皮肤摩擦而产生附加音。
　　（4）内容：包括呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音等。
　　1）呼吸音：听诊呼吸音时应注意其强度、高低、性质及呼吸时相的长短等。正常可听到支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音三种。①支气管呼吸音：其特点为呼气时的声音较吸气音时间长，响度强，音调高。呼气音似抬高舌体呼气时所产生的“哈”音，正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。②肺泡呼吸音：其特点是吸气音较呼气音时间长，响度强，音调高，类似上齿咬下唇吸气时发出的“夫”音，声音较软而有吹风性质。在正常肺组织上都可听到肺泡呼吸音。老年人肺泡呼吸音较弱，且呼气时相较长，儿童则较强，体胖者较瘦者肺泡呼吸音弱，胸壁厚者较胸壁薄者弱。③支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音，其特点