绪论
职业卫生与职业医学（occupational health and occupational medicine），亦称劳动卫生与职业病学或简称劳动卫生学，是研究生产劳动过程中职业性有害因素对劳动者健康危害一般规律及其预防与控制实践的综合性学科，属于预防医学的一个分支学科。主要任务是识别、评价、预防和控制职业性有害因素对职业人群健康的危害。职业卫生主要以职业人群和作业环境为对象，旨在创造安全、卫生和高效的作业环境，保护劳动者的健康，提高职业生命质量（quality of working life），促进国民经济可持续发展；而职业医学则以个体为主要对象，旨在对受到职业性有害因素损害或存在潜在健康危险的个体进行早期检测、诊断、治疗和康复处理。预防和控制职业性有害因素及其健康危害，以达到促进和保护职业人群在躯体、精神和社会适应的完美状态，是职业卫生与职业医学工作的一致目标。
职业卫生与职业医学还应考虑职业性因素与非职业性因素对人体健康的联合作用，从而采取综合干预措施。
一、职业性有害因素
不良的劳动条件则可能存在许多有害因素，即职业性有害因素（occupational hazards）。劳动条件通常包括三个方面：生产过程：它涉及生产工艺与设计流程，可随工艺改革、技术进步、设备更新等改变而变化；劳动过程：它主要包括围绕生产工艺流程、要求等而展开的组织和劳动；生产环境：它主要指为适应生产和劳动过程要求而建立的作业环境以及室内外大气环境等。
通常，职业性有害因素按其来源可分为下列三类：
（一）生产过程中的有害因素
1. 化学因素 生产性毒物：如铅、汞、苯、镉、二硫化碳、一氧化碳、农药等；生产性粉尘：如矽尘、石棉尘、煤尘、有机粉尘等。
2. 物理因素 如异常气象条件：包括高温、高湿、低气压等；噪声；振动；非电离与电离辐射：包括紫外线、红外线、射频辐射、激光、X射线等。
3. 生物因素 如附着于皮毛上的炭疽杆菌、甘蔗渣上的真菌、医务工作者可能接触到的生物传染性病源物等。
（二）劳动过程中的有害因素
（1）劳动组织和制度不合理，劳动作息制度不合理等，如单调作业、过于频繁变动的“三班倒”。
（2）精神（心理）性职业紧张。如公交车司机、护士的安全责任工作压力过大等。
（3）劳动强度过大或生产定额不当。如安排的作业与女性劳动者生理状况不相适应，重物搬运工体力劳动强度大且持续时间长等。
（4）个别器官或系统过度紧张。如打字员视觉器官过度紧张，歌唱演员长期声带紧张，采矿工持续性肌肉紧张等。
（5）长时间处于不良体位或使用不合理的工具等。如仰卧位工作的汽车维修工种等。
（三）生产环境中的有害因素
自然环境中的因素，如炎热季节的太阳辐射；厂房建筑或布局不合理，如有毒工段与无毒工段安排在一个车间；或由不合理生产过程所致环境污染。
从生理-心理-社会-环境多维医学模式新的视角看，有必要高度重视除职业性环境有害因素以外的其他因素的健康危害。因此，职业性有害因素也可以分为以下几类：
1. 职业性有害环境因素 如前所述，不良的生产劳动环境中可能存在各类化学性、物理性和生物性有害因素。如重金属、有机溶剂、农药等化学毒物，高温、振动、辐射等物理因素，布氏杆菌、霉菌等生物因素。
2. 职业性有害心理因素 心理因素与健康之间的密切关系早已为人所共知。在生产劳动过程中，劳动者（如高空作业者、公共汽车司机、宇航员、护士、作战士兵、危险作业者等）常常可能因为从事该职业而持续处在某种不良的心理状态，如恐惧、紧张、孤独、亢奋、消沉等，导致劳动者身心健康危害和工作能力与效率的下降。
3. 职业性有害社会因素 由于国家法律制度不完善（如劳动者权益保障不够）、职业卫生监督管理不力（如职业卫生标准的执行不力）、劳动组织和管理不当（如“三班倒”作业、末位淘汰管理制度）以及职业歧视、职业不良文化等等职业性社会因素的大量存在，它们对作业人员健康的危害不容忽视。
4. 职业性有害行为方式因素 职业性行为方式是人们从事生产劳动的、有意识的活动方式。不良的职业性行为方式，如视频终端工作者长期的键盘操作工作方式、计算机软件程序员持续的脑力劳动方式、教师和歌唱演员不良的发声方式、执勤警察的长时间站立以及各种职业不良的工作体位（如芭蕾舞演员的单腿站立）等，均可致健康损害。
除了职业性有害因素外，劳动者不良的机体状态的存在及其与职业性有害因素的联合作用对劳动者健康的影响也不容忽视。劳动者不良的机体状况主要包括不良的健康状况、特殊的生理状态（年龄、性别、女性妊娠期、经期、哺乳期等）、不良的行为方式和生活习惯、不良的心理反应状态、不良的营养状态等。此外，尚有许多因素使机体处于对有害因素损害作用的敏感状态。如：不同的激素水平、机体代谢酶（如Ⅰ、Ⅱ相酶等）的遗传多态性、机体损伤修复能力多样性以及受体作用敏感性差异等。
案例0-1
案例介绍：1974年，英国医生Goodrich在其诊所中接待了一位病人，经详细检查后被诊为肝血管肉瘤（ASL）；此后的数十天里，又连续接待并诊断了两名ASL患者，这引起了该医生的高度重视。ASL是一种罕见的恶性肿瘤，但在他所在的一个社区诊所中竟连续出现了3例ASL，该诊所社区在化工厂社区，于是，该医生敏锐地意识到了可能存在的职业接触与疾病联系。随即翻开了这些病人的病案记录。
经查阅，3名工人均来自一家聚氯乙烯（PVC）化工公司。于是，该医生亲自到这家化工公司现场了解情况，获得3位患者分别为清釜工和聚合工。这些工种接触的化学物中均有聚氯乙烯的单体——氯乙烯。该医生敏锐地意识到氯乙烯接触与ASL的可能因果联系，并发表了自己的临床观察报告。
与此同时，Greech在另一PVC工厂中也先后诊断了6例ASL。10年后，国际癌症研究机构正式将VC列为职业性致癌物。
案例0-1解析
肝血管肉瘤，是一种罕见的肝脏恶性肿瘤。该医生从短短的一个月里在其诊所中就诊3个同样的病例，敏感地意识到了其现象背后可能存在的内在联系。英国是一个工业化发展较早较快的国家，人们对于职业环境中有害因素的健康的危害有较早，较深刻的认识，临床医生也是如此。本案例充分说明了这一点。
从查阅病人的背景着手，从病人的职业史中意识到了病因的初步线索，并深入现场，仔细了解了现场劳动卫生学资料，患者的职业环境及其接触的可能有害因素。并因此初步判断了氯乙烯接触与肝血管肉瘤间的联系。为日后确认这种病因联系提供了十分重要的线索。成为了临床观察作为病因探索重要手段的经典范例。说明临床医生在认识，评价和预防职业性有害因素及其健康危害的工作大有可为。
该案例说明：在临床实际工作中，能在充分了解病人背景（包括职业背景）的基础上去诊疗疾病，在职业卫生实际工作中，能在充分认识职业环境中有害因素及其对健康影响的基础上去防制疾病，是十分重要的，也是预防和控制病症的重要内容。
二、职业性健康危害
在一定的作用条件下（如一定的接触途径、时间、方式和强度等），职业性有害因素对劳动者健康会产生危害，统称为职业性损害（occupational adverse effect），又称为职业性病损。职业性损害包括职业性疾患和工伤，前者又可分为职业病和工作有关疾病两大类。
（一）职业病
职业病（occupational diseases）是指当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过机体的代偿功能，造成机体功能性或器质性改变，并出现相应的临床征象，影响劳动者作业能力的一类特定疾病。有广义职业病和法定职业病之分，而后者特指政府立法明文规定的职业病。例如：我国卫生部于1957年首次颁布了我国《职业病范围与职业病患者处理办法的规定》，规定了一些职业病名单，1982年又进行了修订。2002年5月1日开始正式实施了《职业病防治法》，并公布了新职业病名单共10类115种职业病。2013年，再次修订新增为10大类132种。
从职业性有害因素种类看，职业病可分为职业中毒（由化学毒物引起）、尘肺（由生产性粉尘引起）、物理因素职业病（由物理性有害因素所致）、职业性传染病（由生物因素引起）等；根据损害的部位则又可分为职业性皮肤病，职业性眼病，职业性耳鼻喉疾病，中毒性肝脏疾病，职业性肿瘤等。
1. 职业病特点 与临床上其他疾病比较，职业病有下述明显特点：
（1）病因明确。临床上其他许多疾病，包括工作有关疾病，其原因往往多而复杂，难以确定。但作为职业病，其病因明确，如：染料生产作业工人膀胱癌的病因是接触联苯胺；聚氯乙烯作业工人肝血管肉瘤病因是接触氯乙烯。
（2）疾病的发生常存在明确的剂量—反应（效应）关系。职业病的病因常可识别并定量检测，有害因素的接触水平、接触时间、接触强度等与疾病的发生率、患病率或机体受损程度间存在联系。如随着累积接尘量的增加，尘肺的患病率明显增高。
（3）发病呈集丛性特点。接触相同的职业性有害因素并达到一定的剂量后，虽病情有轻有重，但职业人群中总是有多人同时发病，而仅个别人出现机体损害的现象较少见。如制鞋业作业女工接触含苯胶水时，发生血液系统损害者往往不是个别人。
（4）避免或减少接触有害因素后，职业病可以得到明显的缓解或控制。如：近年来，我国严格控制含苯胶水的使用后，制鞋业工人血液系统损害（包括白血病）的发病情况得到较好的控制。
（5）早期诊断、合理治疗职业病，其效果较好。大多数的职业病发生后，倘若能停止或减少接触有害因素并早期诊断和合理治疗，预后较好，也较易于康复。因此，二级预防的价值明显。
（6）较重的职业病的治疗较为困难，但往往是可预防的。目前，职业病的特殊治疗药物仅金属络合剂等少数几类，大部分职业病缺乏特异治疗方法。因此，实施预防更显重要。如一旦患尘肺后，目前的治疗主要是缓解症状和病情，尚不能阻止病情的进展，但只要加强粉尘的控制和个体防护，完全可以避免尘肺的发生。
2. 职业病的诊断原则 职业病的诊断是一项政策性和科学性很强的工作，它关系到患者的健康与福利，并涉及劳保待遇，也涉及国家和企业的利益。故在诊断上有别于一般疾病，需具有职业病诊断权的机构才能进行诊断。
诊断职业病时，应在全面了解病人以下四方面资料的基础上，综合分析，并在排除其他可能内科疾病后，作出诊断。职业病诊断时应收集的资料和考虑的原则包括：
（1）有明确的职业史：具有明确的职业接触史是诊断的前提。应详细询问、仔细核对职业史，内容应包括：①患者全部职业的工种和工龄；②接触有害因素的种类、时间和数量，接触方式及防护措施使用情况；③同工种其他工人患病情况；④排除可引起类似职业病征象的非职业性接触，如家庭使用农药、有机溶剂，有服药史等。
（2）有职业环境监测与健康监护资料：具有可靠的职业环境监测与健康监护资料是职业病诊断的重要条件。可通过劳动卫生学和流行病学调查，了解患者接触有害因素的情况、生产方式、浓度、时间、有害因素的接触方式及防护设备等情况，结合历年车间有害毒物的浓度、工人健康状况及职业病发病情况，进行分析。
（3）有相应的病史及临床症状与体征：临床资料是职业病诊断的依据，包括：①病史：应详细询问及分析各种症状出现的时间、发展顺序、严重程度与接触有害因素时间先后的关系。特别要注意早期症状及典型症状；②体格检查：除一般常规检查外，有选择性地检查一些与接触职业有害因素有关的项目。某些职业危害在疾病早期缺乏特异的临床体征时，需与非职业性疾病相鉴别，并应加强随访，作动态观察。
（4）实验室检查：实验室检测与检查结果是职业病诊断与鉴别诊断的重要参考。根据有害因素毒作用的特点，有针对性地进行毒物代谢物的生物检测和早期毒效应指标的检测。如：生理、生化、病理及仪器检查等。
在我国职业病诊断实践中，全面、系统地获得上述资料（尤其是环境监测与健康监护资料）并非易事。从保障健康的角度出发，职业病诊断的相应研究与尝试十分有意义，如：实行“举证倒置”（环境资料缺乏时，由企业而不是患者个人提供）；推行“优先原则”（在无法排除职业病诊
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