第一篇 泌尿、男性生殖系统疾病患者的护理
第一章 概论学习目标
识记：泌尿、男性生殖系统解剖组织学特点及常见症状、体征的特点。
理解：泌尿、男性生殖系统的生理功能。
运用：泌尿、男性生殖系统疾病的护理评估和常见症状、体征的护理措施。
泌尿、男性生殖系统由肾、输尿管、膀胱、尿道、睾丸、附睾、输精管、精囊、尿道球腺、射精管、前列腺、阴囊、阴茎及有关的血管和神经等组成，其主要功能是生成、排泄尿液和生殖繁衍。其中肾脏是人体重要的生命器官，其不仅生成尿液，调节水、电解质及酸碱平衡，维持人体内环境稳定，还具有内分泌功能。某些肾脏疾病病因及发病机制尚未完全明了，除急性感染外，多为对症治疗且久治不愈的慢性病过程，如果持续发展，可导致严重的肾功能不全，使全身各系统均受到损害，严重威胁患者的生命。对肾脏疾病患者的护理，应着重强调整体护理的观念，按不同病情和不同阶段进行有效护理，如加强饮食护理；指导患者合理、准确用药，加强对药物毒副作用的观察与预防；关心患者的精神状况，改变不良情绪，使其积极配合治疗等。
第一节 泌尿、男性生殖系统解剖生理与疾病
一、肾脏
（一）肾脏的解剖和组织学结构
肾实质分皮质和髓质两部分。皮质位于髓质表层，主要由肾小体和肾小管构成。髓质位于皮质深部，由十余个肾锥体组成，锥体的尖端终止于肾乳头。肾单位和集合管生成的尿液经集合管在肾乳头的开口处流人肾小盏，再进入肾大盏和肾盂，*后经输尿管进入膀胱。排尿时，膀胱内的尿液经尿道排出体外。
每个肾脏约有100万个肾单位。肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体、肾小管组成。肾小体是由肾小球及肾小囊构成的球状结构。肾小球为肾单位的起始部分，包括人球小动脉、毛细血管丛、出球小动脉及系膜组织。人球小动脉从肾小囊的血管极处穿入囊内，分成4~5支，每支形成一簇网状毛细血管丛，其后又汇成一支出球小动脉离开肾小囊。系膜组织充填于毛细血管间，由系膜细胞和基质组成，起支架、调节毛细血管血流、修补基质以及清除异物和代谢产物的作用。系膜细胞异常增生、系膜基质增多及免疫球蛋白沉积是某些肾小球疾病的病理基础。肾小囊包绕肾小球，分为脏、壁两层，其间为肾小囊腔，与近曲小管相通。肾小管分为近端小管、细段和远端小管，近、远端小管又分为曲部和直部两段，近、远端小管的直部和细段组成U字形的肾小管袢。远端小管*后汇入集合管。
肾小球毛细血管内的血浆经滤过进入肾小囊，其间的结构称为滤过膜。滤过膜由肾小球毛细血管的内皮细胞、基底膜和肾小囊脏层足突细胞的足突构成。滤过膜内层是毛细血管内皮细胞，上面有许多小孔，称窗孔，可允许小分子溶质和小分子量蛋白质通过，但血细胞不能通过。此外，毛细血管内皮细胞表面有带负电荷的糖蛋白，可阻碍带负电荷的蛋白质通过。基膜由基质和一些带负电荷的蛋白质构成，膜上有多角形网孔，网孔的大小决定可通过的溶质分子的大小，是阻碍血浆蛋白滤过的重要屏障。滤过膜外层是肾小囊脏层上皮细胞，上皮细胞的长突起相互交错，其间的裂隙是滤过膜的*后一道屏障。不同物质通过滤过膜的能力取决于被滤过物质分子的大小及其所带的电荷。病理情况下，滤过膜的面积和通透性可发生变化，从而影响肾小球的滤过。
肾小球旁器由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞组成。球旁细胞位于入球小动脉终末部的中膜内，其内有许多分泌肾素的特殊颗粒。致密斑位于皮质部髓袢升支，可感受远曲小管内液体容量和钠浓度的变化，调节球旁细胞分泌肾素。球外系膜细胞是入球小动脉和出球小动脉之间的一群细胞，具有吞噬功能，其细胞内的肌丝收缩可调节肾小球的滤过面积。
肾间质为充填于肾单位各部分和血管之间的少量结缔组织，内有血管、淋巴管和神经穿行。从皮质到髓质内区，肾间质数量和间质细胞的数目不断增加。
（二）肾脏的生理功能
1.肾小球的滤过功能 正常成人双侧肾脏血流量约为1 L/min，当血液流经肾小球时，除血细胞和大分子蛋白质外，几乎所有的血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾小囊，形成与血浆等渗的原尿，即肾小球滤过液。肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）受滤过膜的通透性、滤过面积、有效滤过压及肾血流量的影响。
2.肾小管功能
（1）重吸收功能：原尿流经肾小管，绝大部分物质被近端小管重吸收进入血液循环，如大部分的葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素、钾、钙、钠、水、无机磷等，一些毒物、药物和代谢废物不被重吸收而随尿排出体外。
（2）分泌和排泄功能：肾小管上皮细胞可将本身产生的或血液内的某些物质排泌到尿中，如H+、NH3、肌酐和某些药物等，以调节机体电解质、酸碱代谢的平衡和排出废物。
（3）浓缩和稀释功能：通过逆流倍增、髓质渗透梯度及抗利尿激素的作用，肾脏对水具有强大的调节功能。体内水过多时，肾脏稀释尿液，排水量增加；体内缺水时，肾小管对水的重吸收增加，排水量减少。肾脏的浓缩和稀释功能可反映远端肾小管和集合管对水平衡的调节能力。肾衰竭患者的肾脏对水代谢的调节功能出现障碍，可发生水潴留或脱水。
3.肾脏的内分泌功能 肾脏所分泌的激素分为血管活性激素和非血管活性激素。血管活性激素参与肾的生理功能，调节肾脏的血流动力学和水钠代谢，包括肾素、前列腺素、激肽释放酶等。非血管活性激素主要作用于全身，包括lα-羟化酶和促红细胞生成素等。
（1）肾素（renin）：肾素主要由肾小球旁器的球旁细胞产生，肾灌注压下降、交感神经兴奋及体内钠含量的减少均可刺激其分泌。导致肾素分泌增加的常见病理或生理性原因有：①急性失血、应用利尿剂、肝硬化大量腹水等致肾灌注压下降；②运动、寒冷刺激、应用外周血管收缩剂等引起交感神经兴奋；③过度限制钠的摄入和失钠。肾素可使肝脏产生的血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ，再经肺、肾的转换酶作用生成血管紧张素Ⅱ及Ⅲ。血管紧张素Ⅱ和Ⅲ直接引起小动脉平滑肌收缩使血压上升，同时血管紧张素Ⅱ和Ⅲ还可刺激醛固酮的分泌，促进钠的潴留，增加血容量，使血压升高。
（2）前列腺素（prostaglandin，PG）：肾脏的PG大部分由肾髓质的间质细胞分泌，主要有PGE2、PGA2和少许PGF2a。前两者能扩张肾血管，增加肾血流量和水钠排出，使血压降低。PGFa2a则有收缩血管的作用。
（3）激肽释放酶（kallikrein）：肾皮质内所含的缓激肽释放酶可促使激肽原生成激肽（主要是缓激肽），后者可扩张小动脉，增加肾血流量，并刺激前列腺素的分泌。肾脏激肽释放酶的产生和分泌受细胞外液量、体内钠量和肾血流量等诸多因素的影响。
（4） lα-羟化酶（lα hydroxylase）：肾皮质可产生lα-羟化酶，促使25-羟维生素D，转化为活化形式的1，25-（OH）2D3。1，25-（OH）2D3具有促进小肠对钙、磷的吸收，促进肾小管对钙、磷的重吸收以及骨钙动员等作用。慢性肾衰竭时，因肾实质损害导致1，25-（OH）2D3生成减少，可出现低钙血症，从而诱发肾陛骨营养不良。
（5）促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）：EPO具有促进骨髓造血细胞和原红细胞的分化成熟、促进网织红细胞释放人血以及加速血红蛋白合成等作用。肾脏疾病常伴有贫血，肾脏贫血的发生与肾实质破坏导致EPO形成减少有关。
此外，肾脏是许多肾外分泌的激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素等的重要靶器官，也是某些肾外分泌的激素如促胃液素、胰岛素、胰高血糖素等的主要降解场所。
（三）小儿肾脏解剖生理特点
小儿年龄愈小，肾脏相对愈重，新生儿两肾重量约为体重的1/125，而成人两肾重量约为体重的1/220。婴儿肾脏位置较低，其下极可低至髂以下第4腰椎水平，2岁以后始达髂以上。由于右肾上方有肝脏，故右肾位置稍低于左肾。由于婴儿肾脏相对较大，位置又低，加之腹壁肌肉薄而松弛，故2岁以内健康小儿腹部触诊时容易扪及肾脏。由于胚胎发育残留痕迹，婴儿肾脏表面呈分叶状，至2~4岁时，分叶完全消失。
胎儿于12周末，由于近曲小管刷状缘的分化及小管上皮细胞开始运转，已能形成尿。但此时主要通过胎盘来完成机体的排泄和调节内环境稳定，故无肾的胎儿仍可存活和发育。在胎龄36周时肾单位数量已达成人水平（每肾85万~100万），出生后基本具备成人的功能，但调节能力较弱，储备能力差，一般至1~1.5岁时达到成人水平。
二、输尿管
（一）输尿管的解剖和组织学结构
1.输尿管解剖 输尿管上接肾盂，下连膀胱，是一对细长的管道，呈扁圆柱状，管径平均为0.5~0.7cm。成人输尿管全长25～30 cm，位于腹膜后，沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆。输尿管管腔大小不一，其直径为2~5mm，有三个生理性狭窄部分，两个扩张部分。三个狭窄部分：一个在肾盂与输尿管移行处（输尿管起始处），其直径约为2mm；一个经过髂总动脉分支越过小骨盆入口处，直径约为3mm；*后一个在进入膀胱壁的内部，直径在1~2mm。这些狭窄是结石、血块及坏死组织容易停留的部位。扩张部分在腰段，其直径约为6mm，盆腔段约4mm。女性输尿管则越过子宫颈外侧至膀胱。输尿管-膀胱连接处有一种特殊结构，它能有效地防止膀胱内尿液返流到输尿管。
临床上将输尿管分为上、中、下三段，也可称为腹段、盆段、膀胱段。腹段，自肾盂输尿管交界处到跨越髂动脉处。盆段，自髂动脉到膀胱壁。膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱黏膜、输尿管开口。右侧输尿管腹段，在腹膜后沿腰大肌前面下降，然后通过肠系膜根部及回肠末端进入盆腔，其开始部分，位于十二指肠下降部及横部后方，在十二指肠和空回肠系膜之间。这一段输尿管，由精索右结肠及回结肠血管在其前面越过，在髂窝中则与阑尾相近。因此，盲肠后位的阑尾炎，常引起右输尿管炎，在尿中可出现红细胞及脓细胞。输尿管盆段及膀胱段占据整个输尿管全长的一半，在髂总动脉前方通过盆腔边缘，然后在髂内动脉及腹膜之间达到膀胱底部，男性在输精管之后与输精管交叉进入膀胱。输尿管膀胱段在进入膀胱时和膀胱成一钝性角度，然后斜行向下，向内通过膀胱壁层后，在膀胱三角区，输尿管间脊外侧端开口。左右两个管口彼此相距约2.5cm。输尿管黏膜和膀胱黏膜是彼此相连的，输尿管纵行肌与膀胱三角区肌亦是相连的。
2.输尿管组织结构 输尿管管壁由三层组织构成。*外系筋膜组织，包围着整个肾盂和输尿管，其中有丰富的血管和神经纤维；中间为三层肌肉，其内外层为纵行肌，中层为环形肌；*里为黏膜层，与肾盂及膀胱黏膜是连贯的。黏膜下层有丰富的网状淋巴管，是肾脏向下、膀胱向上感染的途径之一。
（二）输尿管血液供应
输尿管上1/3由肾动脉分支供应，中1/3由腹主动脉、髂总动脉、精索内动脉或子宫动脉供应，下1/3由膀胱下动脉供应。这些分支到达输尿管后，分布在筋膜层并上下沟通，形成动脉网，然后再散布到其他各层。因此，输尿管移植切断下1/3血流时，移植部分血液供应不会受到太大影响。输尿管静脉是随着动脉回流的。静脉通过黏膜下层回到筋膜层后由肾、髂、精索、子宫、膀胱静脉等回流。输尿管神经为自主神经，来自肾及腹下神经丛，网状分布于输尿管结缔组织中，然后再进入肌肉层。神经节细胞大多数在输尿管下端，少数在上端，中段则极少。由于输尿管的蠕动，可由类似交感神经、副交感神经的药物来改变，这些神经即使受伤，输尿管的蠕动也不受影响。
（三）小儿输尿管解剖生理特点
婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿潴留而诱发感染。
展开
