总论
　　第一章 绪论
　　本章描述了健康概念、健康风险概念、风险因素特点、风险因素的种类和风险因素作用过程，阐述了健康保险概念、特点以及健康保险学概念，并介绍了健康保险的产生与发展、健康保险的作用、健康保险学的有关法律法规，并对健康保险学与其他相关学科的关系及研究方法进行了论述。
　　第一节 健康保险学概述
　　一、健康
　　1. 健康概念的发展
　　健康的英文是“wellness ”，健康状况的英文是“health ”。在一些词典中，“健康”通常被简单定义为“机体处于正常运作状态，没有疾病”。如在《辞海》中健康的概念是：“人体各器官系统发育良好、功能正常、体质健壮、精力充沛并具有良好劳动效能的状态。通常用人体测量、体格检查和各种生理指标来衡量。”这种提法要比“健康就是没有病”完善些，但仍然是把人作为生物有机体来对待。因为它虽然提出了“劳动效能”这一概念，但仍未把人当作社会人来对待。
　　1987 年《简明不列颠百科全书》对“健康”的定义是：“健康，是个体能长时期地适应环境的身体、情绪、精神及社交方面的能力。”“疾病，是已产生症状或体征的异常生理或心理状态”，是“人体在致病因素的影响下，器官组织的形态、功能偏离正常标准的状态”。“健康可用可测量的数值（如身高、体重、体温、脉搏、血压、视力等）来衡量，但其标准很难掌握。”这一版本的概念虽然提到心理方面的因素，但在测量和疾病分类方面并没有具体内容。
　　2. 现代健康概念
　　1948 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO ）宪章中所提到的健康概念应该是标准概念：“健康乃是一种在身体上、心理上和社会上的完满状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱的状态。”（Health is a state of complete physical，mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity）（WHO，1948 ）。WHO 关于健康的这一定义，从三个维度衡量了健康的水平，是生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-social medical model ）在健康概念中的具体体现，促进了健康运动的迅速发展。1986 年世界心理卫生联合会宣言指出，健康还包括良好的道德品质。所以现代意义的健康不仅是躯体没有疾病，还要具备心理健康、社会适应良好和有道德这几项。因此，现代人的健康内容包括躯体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智力健康、道德健康、环境健康等。
　　疾病和健康是一个连续状态，构成疾病/健康谱（illness/health spectrum ）。在疾病/健康谱中，一端为疾病状态，可出现症状、体征和伤残，其极端情况为死亡；而另一端为健康状态，可表现为最佳健康（optimal health ）。WHO 的标准仅强调了疾病/健康谱中的两种极端情况，而多数人处在疾病/健康谱中的不同位置，故无法对个体的实际健康水平如亚健康状态、亚临床疾病等多种情况进行评估。根据疾病/健康谱的模式，对个体的实际健康状态进行测量，可了解个体不同时期的健康水平，而不仅仅是两种极端情况下的健康水平。因此，使用健康水平衡量个体的实际健康状态较为恰当。
　　二、健康风险
　　健康风险（health risk ）是指存在的若干风险中作用于人的身体、影响人的健康的一种风险，是指在人的生命过程中，由自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。
　　（一）风险因素特点
　　1. 潜伏期长
　　人群长期、反复接触风险因素之后才可能发生健康问题，乃至疾病；同时由于潜伏期不易确定，从出现健康风险到疾病的潜伏期可能持续很长时间。例如，吸烟是肺癌的一个重要风险因素，吸烟的肺癌患者往往有长达数十年的吸烟史。当然，由于经过长时间接触暴露因素以后才发生疾病，同样又为风险因素干预提供了机会。
　　2. 联合作用明显
　　多种风险因素同时存在，可以明显增强致病风险性。如高血脂是冠心病发病的诱发因素，加上高血压引起血管内膜损伤促使脂质在血管内膜沉积，如果还有糖尿病则增加了冠心病发病概率。
　　3. 群体风险的可测性
　　难以对个体疾病风险发生的具体时间、空间、类型、严重程度进行准确预测，但就人群总体而言，疾病风险是一种随机现象，服从概率（probability ）分布。根据数理统计的原理，可以对特定时期人群健康风险的频率和损失等进行测算。
　　4. 广泛存在
　　风险因素广泛存在于人们的日常生活之中。社会心理因素、环境因素和行为生活方式中存在的风险因素，往往是潜在的、不明显的，需要经过长期暴露才能产生明显危害作用，这就增加了人们认识风险因素的困难程度，如至今还有些环境风险因素没有引起人们的足够重视。
　　5. 产生原因复杂
　　生理、心理、社会、环境、生活方式及自然老化等因素均可导致疾病风险。例如，癌症的发生，除了生理原因以外，还与患者的饮食习惯、生活习惯等有关。
　　6. 具有社会性和群体性，影响面大
　　健康风险不仅直接危害个人健康，有的还有可能威胁他人和社会的利益，如传染病的散发、暴发甚至流行，会给部分人群或社会造成损失。另外，由于生命的无价性和疾病本身及诊疗过程的复杂性，健康风险引发的疾病造成的损失难以估量，不易以经济定额的方式来确定补偿。
　　（二）风险因素的种类
　　1. 行为风险因素
　　行为风险因素是指由于自身行为而产生的健康风险因素，亦称自创性风险因素。吸烟、酗酒、药物滥用、睡眠障碍、网络成瘾、酒驾、不合理膳食、缺乏体育锻炼、摄入盐和油过量、紧张和静坐作业方式、肥胖和不安全性行为等都是诱发各种疾病的行为风险因素。该类因素造成疾病的比例最大，为60%～70%。
　　2. 环境风险因素
　　（1）自然环境风险因素。包括①生物性风险因素：自然环境中影响健康的生物性风险因素如细菌、病毒、寄生虫、生物毒物及致病原等，是传染病、寄生虫病和自然疫源性疾病的直接致病原。
　　②物理化学风险因素：自然环境中的物理性风险因素如噪声、振动、电离辐射、电磁辐射等。③化学性风险因素如各种生产性毒物、粉尘、农药、交通工具排放的废气等。
　　（2）社会环境风险因素。社会经济和文化的发展程度与健康呈密切的正相关关系。一个先进的政治制度可以促进社会经济的发展和保障人民健康。相反，落后的经济是严重危害健康的社会环境风险因素之一。
　　3. 生物遗传风险因素
　　随着分子生物学和遗传学研究的发展，遗传特征、家族发病倾向、成熟老化和复合内因学说等都已经在分子生物学的最新成就中找到客观依据。
　　4. 医疗卫生服务风险因素
　　医疗卫生服务风险因素是指医疗卫生服务系统中存在各种不利于保护并增进健康的因素，可及性差、公平性差、医疗质量差、误诊漏诊、医院交叉感染等都是直接危害健康和影响医疗卫生服务质量的因素。
　　（三）风险因素作用过程
　　1. 无风险阶段
　　该阶段人们的周围环境和行为生活方式中不存在风险因素，预防措施是保持良好的生产生活环境和健康生活方式。通过健康教育使人们认识风险因素的有害影响，防止可能出现的风险因素。
　　2. 风险因素出现
　　随着年龄增加和环境改变，在人们的生产、生活环境中出现了风险因素，但是由于作用时间短暂及程度轻微，风险因素并没有产生明显危害，或者对人体的危害还不易被检出。
　　3. 致病因素出现
　　随着风险因素数量增加及作用时间延长，风险因素转化为致病因素对机体产生的危害逐渐显现。这一时期人们处在可能发生疾病的风险阶段，由于机体防御机制的作用及致病因素的弱化，疾病尚不足以形成。
　　4. 症状出现
　　该阶段疾病已经形成，症状开始出现，疾病已经造成人体形态功能损害，用生理生化的诊断手段可以发现异常的变化。但由于该阶段可以逆转，加强健康体检很有必要。
　　5. 体征出现
　　症状和体征可能并行或程度不一地先后出现。患者发现自身形态或功能障碍，因症状和体征明显而主动就医。该阶段即使停止健康风险因素的继续作用，一般也不易改变病程。
　　6. 劳动力丧失
　　劳动力丧失是疾病自然发展进程的最后阶段。由于症状加剧，病程继续发展，丧失生活和劳动能力。这个阶段的主要措施是康复治疗。
　　三、健康保险
　　本教材的健康保险（health insurance ）主要侧重商业健康保险，是由商业保险公司对由于健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。
　　加快发展商业健康保险，有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求；有利于促进健康服务业发展，增加医疗卫生服务资源供给，推动健全医疗卫生服务体系；有利于处理好政府和市场的关系，提升医疗保障服务效率和质量；有利于创新医疗卫生治理体制，提升医疗卫生治理能力现代化水平；有利于稳增长、促改革、调结构、惠民生。
　　《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013 〕40 号）明确指出，在完善基本医疗保障制度、稳步提高基本医疗保障水平的基础上，鼓励商业保险公司提供多样化、多层次、规范化的产品和服务。鼓励发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，推进商业保险公司承办城乡居民大病保险，扩大人群覆盖面。积极开发长期护理商业险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。推行医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式医疗执业保险。
　　四、健康保险学
　　健康保险是客观存在的社会经济现象。人们要认识它、研究它，并逐步形成较为系统的理论体系，这就形成了健康保险学。健康保险学是保险学领域内人身保险学的一个分支，包括商业健康保险学和社会健康保险学两部分，本书主要侧重商业健康保险，主要研究人的生命周期、病种规律与风险赔付之间的关系，其研究对象主要是相对于意外保险、分红保险、财产保险而言的。与健康保险学这个学科联系很紧密的是健康保险专业，国内很多高校自1993 年以来也开办了健康（医疗）保险专业，如湖北医药学院、江苏大学、东南大学、四川大学等。武汉大学医学院（原湖北医科大学）于1994 年在卫生事业管理领域设立医疗保险专业。同年，华中科技大学同济医学院（原同济医科大学）开始招收医疗保险方向研究生。但目前由于整个健康保险行业都处于一种摸索前进的状态，理论和实践都有待发展，各高校开展的健康保险专业一般都是在课程设置中考虑医学、保险课程的结合，因此，对于经营健康保险来说，这些专业的学生已经掌握了这些基础知识。
　　第二节 健康保险的产生与发展
　　一、健康保险的起源
　　在很早以前人类就有针对意外和疾病造成财产损失的预防方式。但真正现代意义上的健康保险起源于19 世纪的英国，意外伤害保险迄今已有约150 年的历史。欧洲是商业健康保险的发源地。
　　早期健康保险的形式主要是疾病保险。1847 年美国马萨诸塞州波士顿健康保险公司开办疾病保险，第一份疾病保单是19 世纪中叶在美国签发的，大约是与第一份意外保险保单同时签发的。这种疾病保险更像失能保险。
　　1883 年，德国俾斯麦政府颁布了世界上第一部社会保险法——《疾病保险法》。这项法令批准由国家建立健康保险计划，该计划规定，凡是收入低于某些标准的工人，必须加入疾病保险基金会。
　　1875 年，英国《公共卫生法》《霍乱预防法》制定了关于霍乱、白喉以及各种传染病的强制性通报制度、法律，意外伤害保险公司借助于报告书中所作出的统计，在1893 年推出了“意外伤害事故和特殊疾病保险”。这种保险单除了提供通常的意外伤害给付以外，还增加了疾病给付，对象是因患特殊疾病导致伤残的被保险人，但因患慢性疾病导致伤残的被保险人一般不包括在内。
　　1900 年美国纽约州的优良意外保险公司把建立在年金基础上的意外伤害和疾病保险引进英国，并得到很快的普及。这种保险尤其受到个体经营者的欢迎。在这一时期，健康保险并不是独立的险种，而是在人身保险中包含某些医疗风险责任，实际

总论
第一章 绪论 1
第一节 健康保险学概述 1
第二节 健康保险的产生与发展 4
第三节 健康保险的作用 7
第四节 健康保险学有关法律法规 9
第五节 健康保险学与相关学科的关系及研究方法 12
第六节 健康保险学的研究方法 15
第二章 健康保险的医学基础 18
第一节 健康的主要影响因素 18
第二节 国际疾病分类 24
第三节 影响健康的常见疾病 28
第四节 健康保险医学及其发展 35
第三章 健康保险市场 37
第一节 健康保险市场概述 37
第二节 健康保险市场的构成要素 39
第三节 健康保险市场的需求与供给 42
第四节 健康保险市场的组织形式 48
第四章 健康保险类型 53
第一节 健康保险的分类 53
第二节 医疗保险 55
第三节 疾病保险 60
第四节 失能收入损失保险 65
第五节 护理保险 69
第六节 医疗意外保险 73
第五章 社会健康保险 77
第一节 社会健康保险概述 77
第二节 社会健康保险运行管理 81
第三节 社会健康保险费用控制 86
第四节 中国社会健康保险体系 90
第六章 健康保险定价 93
第一节 健康保险定价概述 93
第二节 健康保险定价方法 100
第三节 健康保险准备金与盈余分配 111
分论
第七章 健康保险合同 115
第一节 健康保险合同的概述 115
第二节 健康保险合同的基本原则 118
第三节 健康保险合同的要素 124
第四节 健康保险合同的订立、履行与变更 127
第五节 健康保险合同的解释原则与争议处理 132
第八章 健康保险营销 134
第一节 健康保险营销概述 134
第二节 健康保险营销队伍建设 138
第三节 健康保险营销途径 142
第四节 健康保险营销策略 147
第九章 健康保险核保 157
第一节 健康保险核保概述 157
第二节 健康保险的核保程序 160
第三节 健康保险的风险因素评估 174
第四节 健康保险的核保管理 179
第十章 健康保险理赔 182
第一节 健康保险理赔概述 182
第二节 健康保险理赔的程序 186
第三节 健康保险理赔的管理 191
第十一章健康保险客户服务 195
第一节 健康保险客户服务概述 195
第二节 健康保险客户服务途径 201
第三节 健康保险客户服务实务 203
第四节 健康保险客户服务文化 207
第五节 健康保险客户服务质量管理与评价 211
第十二章健康保险风险防范 217
第一节 健康保险风险概述 217
第二节 健康保险风险分类 218
第三节 健康保险风险的防范 222
第十三章健康保险监管 231
第一节 健康保险监管概述 231
第二节 健康保险监管体系 233
第三节 健康保险公司偿付能力监管 239
第四节 中国健康保险监管的实践 244
第十四章健康管理服务与合作 248
第一节 健康管理与健康保险 248
第二节 我国健康管理与健康保险的融合 251
第三节 健康管理与健康保险的发展趋势 257
总结
第十五章国外商业健康保险模式 261
第一节 美国的商业健康保险模式 261
第二节 欧洲的自愿健康保险 270
第十六章健康保险制度创新 281
第一节 商业健康保险制度创新 281
第二节 社会健康保险制度改革 285
第三节 商业健康保险与社会健康保险协作模式 288
第四节 健康保险发展趋势 292
参考文献 295
常用汉英词汇 297