第1章 绪论
　　健康评估是系统地收集和分析护理对象的健康资料，以明确其健康状况、所存在的健康问题及其可能的原因，确定其护理需求，进而做出护理诊断的过程。健康评估是护理专业的一门核心课程，是连接护理学基础与临床护理学的重要纽带。
　　一、健康评估的内容
　　1.问诊　是医护人员对患者或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而获得其健康史等相关资料的交谈过程。将问诊所得到的资料进行分析与整理，可作为最重要、最基本的诊断依据，因此，护士必须掌握问诊的方法与技巧。
　　2.常见症状评估　症状是指个体患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如头痛、咳嗽、呕吐等。症状是病史的重要组成部分，可为进一步的体格检查和形成护理诊断等提供重要线索。
　　3.体格检查　是指医护人员运用自己的感觉器官或借助简单的辅助工具（如听诊器、血压计、体温计、叩诊锤等）对被检查者进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一种最基本的检查方法，体格检查发现的机体异常表现称为体征，如皮疹、压痛、肺部湿啰音等。体格检查是获得客观资料的重要方法，初学者应反复训练与实践以掌握操作技能。
　　4.心理评估和社会评估　是指对个体的心理活动、心理特征及社会状况进行评估。心理评估与社会评估多通过会谈法获得资料，但其真实性受主观因素影响较大，应结合护士的观察来综合判断，切忌主观臆断。
　　5.实验室检查　是通过物理、化学和生物学等实验技术，对患者的血液、体液、分泌液、排泄物及组织细胞等标本进行检验，获得反映机体功能状态、病理生理变化等资料，用以判断机体的健康状况，协助疾病诊断、治疗原则和护理计划的确定，并进行效果评价和预后推测等。实验室检查是健康评估的重要内容之一，是客观资料的重要组成部分，可协助和指导临床护士观察病情和判断疗效。
　　6.心电图检查　心电图是指用心电图机将心脏活动过程中的生物电变化记录下来的曲线图形。心电图检查是客观资料的重要组成部分，对某些心脏疾病和其他疾病的诊断、病情监测及重症监护等具有重要作用。
　　7.医学影像学检查　包括 X线检查、计算机体层成像、磁共振成像、超声检查和核医学检查。影像学检查是健康评估的重要组成部分，其检查结果可以为护理诊断的确立提供重要线索和依据。
　　8.护理诊断的步骤和思维方法　对所收集的资料进行审核、整理和分析，进而形成护理诊断，这也是护理诊断的临床思维过程。
　　9.护理病历书写　护理病历是对护理对象的健康状况及其变化、所接受的护理措施及其效果的全面记录。护理病历是护理活动的重要文献，是护理教学、科研工作不可或缺的重要资源。因此，护士必须按要求完成护理病历的书写。
　　二、健康评估的学习方法与学习要求
　　（一）学习方法
　　健康评估是一门实践性很强的学科，不仅要注重基本理论、基本知识的学习，更要在实训教学、临床见习与实习等教学环节中注重基本技能的训练。在学习过程中，要勤思考、勤动口、勤动手，反复训练，精益求精。
　　（二）学习要求
　　1.树立以人为中心，全心全意为患者服务的思想，具有严谨的学习态度、科学的思维能力、良好的职业道德和爱岗敬业精神。
　　2.合理运用问诊技巧独立完成系统问诊，准确收集患者的健康史资料，熟悉常见症状及其临床意义。
　　3.能独立进行全面、系统、规范的体格检查，力求操作娴熟；熟悉常见体征及其临床意义。
　　4.能独立完成心理评估和社会评估，提出相关护理诊断 问题。
　　5.掌握常用实验室检查的标本采集方法；熟悉各项检查结果的参考值及其临床意义。
　　6.能独立描记心电图；熟悉正常心电图和常见异常心电图的图形及其临床意义。
　　7.掌握医学影像学检查前准备、检查中配合和检查后护理要点；了解检查结果的临床意义。
　　8.能将问诊、体格检查、心理评估和社会评估收集到的资料和各项辅助检查结果进行综合分析，提出护理诊断，并按照护理病历的书写格式及要求，正确书写护理病历。
　　目标检测
　　A1/A2型题
　　1.医护人员对患者或有关人员进行系统询问，收集其健康资料的过程，称为（）
　　A.体格检查 B.问诊
　　C.症状 D.心理评估
　　E.社会评估
　　2.个体患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉称为（）
　　A.症状 B.健康评估
　　C.健康史 D.体征
　　E.护理诊断
　　3.实验室检查不包括（）
　　A.血液检查 B.尿液检查
　　C.粪便检查 D.痰液检查
　　E.肺部 X线检查
　　（陈云华）
　　第2章　问诊
　　第1节　概述
　　案例 2-1
　　患者女，48岁。近10年来反复出现上腹部疼痛，伴反酸、嗳气，曾到当地医院就诊，经胃镜检查诊断为胃溃疡，给予阿莫西林、兰索拉唑、甲硝唑等治疗，因未坚持服药治疗，病情反复。5天前，因不规律饮食后复发加重，自服奥美拉唑后症状有所好转。今晨起后，排黑色大便2次，急诊入院。患者无烟酒等不良嗜好，父母体健，家族成员中无类似疾病患者。
　　问题：1.护士如何对该患者开展问诊？着重问诊的内容是哪些？
　　2.护士在问诊中，需采用哪些技巧？
　　问诊是护士通过对患者或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而获得患者健康相关资料的交谈过程。问诊所获得的有关患者健康状况的资料属于主观资料，可统称为健康史。通过问诊，了解疾病的发生、发展、诊治及护理经过、既往健康状况，以及由此产生的生理、心理、社会等方面的反应，是明确患者的护理需求、确定护理诊断的主要依据之一。问诊是启动护理的第一步，可为体格检查及辅助检查的选择提供线索和依据。
　　一、问诊的基本原则与方法
　　问诊是收集资料的重要手段。问诊方法与获取病史资料的数量和质量有密切的关系，并能影响到护患关系的建立。因此，在问诊过程中护士必须掌握问诊原则和方法。
　　（一）基本原则
　　1.环境须安静、舒适和具有私密性。注意保护患者的隐私，最好不要在有陌生人时开始问诊。
　　2.尊重、关爱患者。应营造宽松、和谐的氛围，消除患者紧张不安的情绪。问诊时礼貌称呼对方，态度和蔼、举止端庄。
　　3.恰当地运用沟通技巧，以确保资料的全面性、真实性和准确性。
　　4.若是急危重症患者，则需在重点评估的同时立即开展抢救。
　　（二）常用方法与技巧
　　1.做好自我介绍和解释说明　护士一般从礼节性的交谈开始，主动地介绍自己，说明自己的职责和问诊的目的。使用恰当的言语表明自己愿意尽力帮助患者解除或缓解痛苦，从而拉近护患之间的距离，便于顺利采集病史。
　　2.循序渐进、逐渐展开　护士通常从主诉开始，首先提问一般性易于回答的问题，如询问“您哪里不舒服？”“您这次来医院就诊的主要目的是什么？”再逐步深入了解患者本次患病的可能原因、
　　症状特点、诊治经过，以及过去健康状况及心理与社会情况等。
　　3.采用适当的提问方式　护士在问诊过程中，根据具体情况分别采取开放式提问和封闭式提问。
　　①开放式提问：指问题较笼统、范围较广，患者的回答需详细描述的提问方式。例如，“您哪里不舒服？”“您为什么来医院？”“您现在感觉怎么样？”等。这种提问不具有暗示性，有利于患者主动、自由地诉说，护士能获得更多客观、完整的资料。其缺点是患者可能抓不住重点，甚至离题而占用大量时间。②封闭式提问：指将患者的回答限制在特定范围内的提问方式，其回答选择性较小。患者可直接回答或仅回答“是”或“否”。例如，“您睡眠好不好？”“您胸痛多久了？”“您是大学教师吗？”等。这种方式简洁，节省时间。其缺点是不利于患者表达自己的感受和提供额外信息，使获得的资料不够准确和全面。
　　4.避免使用医学术语　护士应使用患者能够理解的、熟悉的词汇进行询问与交流，避免使用医学术语，否则容易造成误解或交谈的中断。例如，问心脏病患者“您有端坐呼吸吗 ”患者因不能理解而难以回答，应该问：“您有没有觉得躺着憋气，坐起来会好一点？”
　　5.避免诱导式提问
　　护士不可以借助提问，强迫患者同意自己的观点。当患者回答问题不确切时，护理人员应耐心启发，不应暗示诱导，如不应问“您是不是午后发热？”，应问“您发热多在什么时间？”；不应问“您哮喘是不是多在夜间发作？”，应问“您哮喘多在什么时间发作？”，以免患者随声附和，使获得的资料缺乏真实性。
　　6.非语言性沟通技巧　护士在问诊过程中，除要掌握语言性沟通技巧外，还应善于运用非语言性沟通技巧，如与问诊对象保持合适的距离、目光的接触、微笑与点头、必要的手势、触摸、沉默及倾听等。恰当地运用非语言性沟通技巧有助于消除与患者之间的隔阂，使患者感到轻松，更愿意交流。
　　7.及时核实资料
　　护士提问时应注意系统性、目的性和必要性。针对患者陈述中不确切或有疑问的地方，注意及时使用澄清、复述、反问、质疑、解析等方法进行核实。其中澄清是要求患者对模棱两可或模糊不清的内容作进一步的解释说明，如“您说您感到压抑，请具体说一下是怎样的情况，好吗？”
　　8.结束问诊的方式　在问诊即将结束时，护理人员应有所暗示或提示，如看看手表或对问诊内容做出结束语等，切忌突然结束话题。同时可告知患者下一步的护理计划及患者需要做的准备等。
　　二、特殊情况问诊
　　1.老年人
　　老年人因体力、视力、听力都有所减退，部分患者反应迟钝，因此问诊时语言应简单、易懂，语速要慢，必要时须适当重复。
　　2.小儿
　　小儿多不能自述病史，需要家长或监护人代述。他们所提供的病史资料是否可靠，与其观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，对此应予以注意并在病历记录中说明。
　　3.焦虑者
　　应鼓励焦虑的患者讲出其真实感受，注意其语言和非语言方面的各种异常线索，以便确定问题性质。因此，问诊时应说明目的，提问尽量简单而有条理，宽容、理解患者，让其缓慢、平静地叙述病情。
　　4.情绪低落者
　　情绪低落的患者一般不愿主动提供有关信息。问诊时应给予同情、理解和安抚，减慢交谈速度。
　　5.病情危重者
　　危重患者需要简明扼要地询问病史及进行体格检查后，迅速进行抢救，待病情稳定后，再详细询问病史。
　　6.语言障碍
　　语言不通的患者，需翻译人员协助，勿带有倾向性，更不应只是解释或总结。有时通过肢体语言、手势，结合语言交流也可抓住主要问题。交流中对于核心要素反复核实很重要。
　　第2节　问诊的内容
　　问诊的内容包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史等，影响健康的相关因素及其本人对健康状况的认识与反应等主客观资料。依据整体护理的理念，问诊的内容须涉及与患者的健康状况有关的生理、心理、社会等各方面。但由于社会文化背景的差异以及临床实践场所等不同，问诊的内容及其组织形式也有所不同。目前临床应用较多的是以下两种形式：生理-心理-社会模式和功能性健康型态模式。本节主要讲述生理-心理-社会模式的问诊。
　　一、一般资料
　　一般资料包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、家庭地址、电话、工作单位、职业、入院日期、记录日期、健康史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿童”或“成人”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。为避免问诊初始过于生硬，可将某些基本资料的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。