第一章　总论
　　第一节　肛肠外科的历史、现状与未来
　　肛肠外科学是研究肛门、直肠和结肠疾病的科学，包括肿瘤性疾病、功能性疾病、炎性肠病、先天性疾病、损伤性疾病等多种疾病。近年来，肛肠外科新理论、新技术不断涌现，临床诊断与治疗发生了日新月异的变化，成为发展较快学科之一。其不仅在临床研究方面，而且在基础研究方面也取得了可喜的成就，成为医学界关注的焦点。
　　一、肛肠外科的历史
　　对于肛肠疾病的治疗，中、西医都有悠久的历史和丰富的经验。中、西医各自的理论体系和诊疗技术在各自发展的过程中逐步形成并发挥作用。西医传入中国后，我国则存在中、西医两种肛肠病学，互相交流，取长补短，中西结合，迅速发展，在我国形成了具有中国特色的肛肠外科学。
　　早在春秋时期的《山海经》中首先提出痔、瘘的病名。对肛肠疾病最早的论述见于战国时期的《黄帝内经》，该书论述了肛肠的解剖、生理。《黄帝内经 素问》载，因而饱食，筋（静脉）脉（动脉）横（扩张）解（同懈，松懈），肠澼（便血，下痢）为痔，为*早介绍了痔的典籍。宋代《太平圣惠方》首先记述枯痔钉插入痔核的疗法，开启了非手术治疗痔病的新视野。1973年长沙马王堆汉墓出土的帛书《五十二病方 足臂十一脉灸经》中记载“牡痔居窍旁 絮以小绳，剖以刀”，这是世界上*早记载关于痔结扎疗法的论述。
　　唐代《备急千金要方》*早阐述了肛周脓肿破溃成瘘的机制。明代徐春甫《古今医统大全》对肛瘘的挂线疗法作了精辟的论述，“ 药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管自消”。祖国医学对于肛肠解剖、生理、病理和肛肠的辨证和治疗有着系统的体系，为后期肛肠外科学发展奠定了理论基础。中华人民共和国成立后，我国学者改用弹力橡皮筋代替药用棉线，减轻了棉线切割疼痛，缩短了疗程，成功地解决了高位肛瘘肛门失禁的难题，在世界医学领域产生了深远的影响。
　　随着人们生活水平的提高，肛肠疾病越来越多，对其诊治逐渐受到人们的重视，故此，现代肛肠外科涌现出一批开创者和启蒙者。诸如，早在20世纪50年代丁泽民研制改进我国的传统枯痔药物，将含砒的枯痔散改为无砒枯痔液治疗内痔。20世纪60年代张庆荣提出股薄肌移植代替肛门括约肌的手术治疗肛门失禁。黄乃健于1964年研究的牵拉式内痔套扎器可用于治疗内痔、结直肠黏膜脱垂。1970年张有生在总结怀特黑德手术（痔环切术）和外剥内扎术基础上，提出环痔分段结扎术。1977年史兆歧研制成消痔灵注射液及四步注射疗法。1980年喻德洪在国内首创外科治疗慢性难治性便秘及肠造口康复治疗。2010年我国学者在吻合器痔上黏膜环形切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）基础上进行改良，提出选择性痔上黏膜切除吻合术（tissue selection therapy，TST）治疗重度痔，此术式选择性切除痔上黏膜组织，既不损伤肛门括约肌，又保护了肛垫，可有效预防术后大出血和吻合口狭窄。
　　在国外，肛肠外科随着医疗技术的进步得到了飞速发展。7世纪拜占庭帝国，御医妇产科医生伊提厄斯认为血液下流引起痔，很像动脉瘤，应该彻底切除。17世纪，法国医生克里斯在无麻醉下用球头镰形探针刀迅速切开瘘管，治愈了法皇路易十四的肛瘘。18世纪，普鲁士宫廷医生Stahl提出肛门静脉回流受阻导致痔静脉曲张的病因学说。对于大肠肿瘤，人们的认识始于18世纪初，直到19世纪才得到迅猛发展。由于Lembert发现将肠断端浆膜面仔细对拢可使肠道得到良好愈合，肠道吻合技术得到发展，进而为大肠肿瘤切除奠定了基础。1895年外科医师Halsted提出“肿瘤初期阶段沿淋巴结扩散，彻底清除引流区域淋巴结能治愈肿瘤”的理论为现代肛肠外科的发展奠定了基础。1908年Miles在总结前人的基础上报告了经腹会阴直肠切除术（迈尔斯手术/Miles手术）治疗低位直肠癌，这一经典术式一直沿用至今。1932年Dukes提出了大肠癌的临床病理分期，为外科治疗和预后评价提供了重要依据。1939年首先由Dixon报道了低位直肠前切除术，成为目前应用*多的保留肛门的直肠癌根治术。1956年日本松永藤雄研制的光导纤维结肠镜大大提高了大肠疾病的诊断，逐渐发展的流式细胞术成为判断肿瘤恶性程度的新手段。1975年美国Thomson提出内痔肛垫下移学说，1998年意大利Longo根据肛垫下移学说提出吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔，开创了痔病治疗的新纪元。
　　总之，肛肠外科无论是中医还是西医，都有着深厚的历史及技术积淀，是千百年来总结前人经验，不断创新，从普通外科中脱颖而出、发展较快的一个学科。
　　二、肛肠外科的发展与现状
　　（一）检查技术不断涌现，诊断水平日臻完善
　　医学的进步必然伴随着医学诊断技术的不断发展与革新。近年来肛门镜、结肠镜等检查的大量应用，因其能直观清晰观察肠道病变，大大地提高了肠道疾病早期诊断率。但由于检查中常常会引起受检者腹痛等不适，在我国的检查率并不高。在超细肠镜、胶囊内镜（capsule endoscope，CE）出现后此种情况得到了缓解，在全麻肠镜广泛应用后，肠镜检查更是如数字X射线摄影（DR）、计算机断层成像（CT）般易于让患者接受，提高了肠镜的检查率。同时，内镜下治疗技术，如内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）等快速发展，为医师对肠道疾病治疗提供了更多的选择。直肠腔内超声主要用于评估直肠新生物浸润的深度，其可通过黏膜下层的完整性来分辨良性息肉和浸润性肿瘤，亦可分辨浅层的T1～T2及深层T3～T4肿瘤。腔内超声在阳性淋巴结检出率及术后局部复发的早期监测方面都有着不可替代的优势。医学三维重建（three dimensions reconstructure，3D）是借助计算机对生物组织结构影像的连续图像进行后处理，获得三维图像并能进行定量测量的一项形态学研究的新技术与新方法。医学三维重建可以帮助医师对患者病灶细节进行评估，从而更加准确地预估病情，确定个体化治疗方案。
　　（二）微创理念不断完善，治疗技术日新月异
　　随着对疾病病因、病理认识的逐渐深入，对治疗研究的不断发展，结合微创理念的不断深入，肛肠疾病治疗亦趋于微创化。
　　国内外学者针对痔的治疗始终保持着微创理念。注射疗法是目前国内外普遍应用的一种非手术疗法，其优点是治疗内痔的疗效确切，与手术比较，痛苦小、恢复快，适用于Ⅰ～Ⅲ期内痔，特别对于出血症状改善效果明显。PPH是1998年意大利Longo教授依据肛垫下移学说而提出的痔病治疗的微创技术。与传统手术相比，通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的。此种术式疗效明确，术后肛门局部疼痛轻，手术时间短，术后住院时间短，恢复正常生活早，远期并发症少。主要应用于Ⅱ～Ⅳ期内痔、以内痔为主的环形混合痔，其他手术失败的Ⅱ、Ⅲ期痔及结直肠黏膜脱垂等。TST是利用开环式微创痔吻合器进行治疗的一种手术方式，是基于中医肛肠外科分段齿状结扎术和PPH研发的一种治疗痔的微创手术，可选择性切除部分增生痔核上直肠黏膜，减轻创伤，保留正常直肠黏膜组织，降低术后出血及直肠狭窄风险，疗效确切。
　　自1910年瑞典内科医生Hans Christian Jacobaeus首次将腹腔镜技术应用于人类以来，距今已110余年。1987年Phillipe Mouret进行首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），取得满意效果。接着，腹腔镜技术逐渐应用于腹部外科手术，并在结直肠肿瘤的微创治疗中发挥重要作用。Jacobs等学者于1990年在美国完成首例腹腔镜右半结肠切除术，并于1991年首次报道了腹腔镜下直肠癌切除术，腹腔镜技术便在世界范围内广泛开展。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）在2010年版的结肠癌临床实践指南中明确指出，由经验丰富的外科医师进行操作的腹腔镜辅助结肠癌手术已被纳入治疗结肠癌的手术方式中。虽然存在穿孔、出血、吻合口瘘、误伤输尿管及气腹等特有的并发症，但总的并发症发生率与传统大肠癌根治术无明显差异；并且腹腔镜技术具有创伤小、出血少、住院时间短及术后疼痛轻等优点。更有研究表明，行腹腔镜直肠癌根治术患者术后的排便控制能力优于传统开腹手术组。从循证医学的角度看，腹腔镜技术已确立了在结直肠手术中的重要地位，并且已经逐步普及与推广。
　　吻合器的发明与使用大大方便了医生的操作，缩短了手术时间，增加了手术安全性。1980年Knight等首次报道双吻合器吻合法应用于低位直肠癌经腹前切除术。双吻合器吻合法（DST）指在切除结直肠病变前，先用线形缝合器闭合病变远侧肠管；切除病变肠管，将已闭合残端用端端吻合器与近侧肠管吻合。与单吻合器吻合法相比，双吻合器吻合法具有更加快速、可靠的特点。同时可以避免偶尔非常困难的远侧直肠荷包缝合；避免术中开放远侧肠腔，减少术野污染机会；对远近端肠腔直径悬殊的患者也能比较容易地进行吻合，因而更适用于低位或超低位直肠吻合。吻合器的应用使得直肠癌前切除术（anterior resection，AR）明显增加，并进一步发展为低位前切除（low anterior resection，LAR）和超低位前切除（ultra low anterior resection，ULAR），大大提高了保肛率。
　　2007年法国医师Marescaux利用阴道为一位女性患者施行了第1例“无瘢痕胆囊切除术”，成为经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的一大飞跃，并开创了一种全新的手术方式，真正达到了外观无瘢痕的美容效果。2009年Cheung等报道了首例经自然腔道内镜下乙状结肠切除术。但NOTES目前尚处于探索阶段，仍有许多困难有待克服和解决，如手术器械的限制、安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、腹腔感染及内镜缝合技术等。因此，NOTES的安全性、可行性还缺乏大样本及随机对照试验结果，广泛应用于临床尚需时日。2006年香港完成了亚洲第一例机器人辅助经腹会阴直肠切除术，成为微创外科的另一个研究热点。2000年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了达芬奇机器人手术系统。达芬奇机器人手术系统用于腹腔镜结直肠外科手术则具有减少手术操作震颤、改善手术二维视野和加强腹腔内精确操作的优势，但是，其高昂的费用和较长的手术时间仍是短期内制约其发展的因素。单孔腹腔镜手术、NOTES及机器人技术的兴起，使肛肠外科正朝着进一步微创化的方向发展。然而，由于受操作通道、手术部位的局限，对邻近脏器的牵引以及手术费用昂贵等因素的制约，短期内上述新技术仍将在探索和实践中不断谋求发展，传统的腹腔镜技术在今后相当长的一段时期内仍将作为微创结直肠外科手术的主流技术，并需进一步推广与发展。
　　EMR主要针对基底宽广的无蒂息肉及扁平或凹陷的病灶。在内镜下先于病灶部位的黏膜下注射生理盐水，使原来低平的病灶隆起，明显高于黏膜平面，同时肌层与病灶间距离也增大，便于圈套器完整地套住肿块根部，减少了肿瘤残留的可能性，同时热凝时圈套器离肌层较远而减少了肌层的损伤，因而减少了肠壁穿孔的发生。ESD主要适用于早期癌、巨大平坦息肉、黏膜下肿瘤等肠道疾病的治疗。通过ESD可以完整剥离病变；虽然出血及穿孔时有发生，但其对机体创伤轻微，优越性明显，对于肠道疾病早期微创治疗仍具有巨大意义。近年来，国内外学者普遍认为对于低度恶性的早期结直肠癌，完整的内镜切除术已经足够，但术后应定期行内镜随访，特别是对无蒂的早期大肠癌，更要严密随访。