第一篇眼外伤的基础理论
第一章概述第一节眼外伤的临床学定义和范畴眼外伤，是由外界物体引起眼部的损伤。由此定义引导出眼外伤的两个重要因素：一是外界致伤物，二是眼部的外伤。
一、 外界致伤物
引起眼部损伤的不仅有外界物体，而且身体内部的毒素也可引起眼部的损伤，如尿毒症性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变、K-F环等。这些由体内代谢毒性物质引起的眼部损伤我们不称之为眼外伤，而只有外界物体引起的损伤才叫眼外伤，如铁屑、拳头、车祸等引起的眼部的损伤。根据外界物体的性质，即致伤物的性质，可分为机械性的和非机械性的眼外伤。机械性眼外伤包括钝性物体引起的钝挫伤，锐器引起的穿通伤，以及眼内异物伤等；非机械性眼外伤包括冷热等因素引起的物理性眼外伤，酸碱等化学因素引起的化学性眼外伤以及辐射性眼外伤，如电光性眼炎等。本书着重探讨在法医临床学伤检鉴定中关于机械性眼外伤的各项实用眼科检图1-1-1眼外伤范畴查诊断方法。
二、眼部的外伤
此处的眼部，即眼外伤研究的对象，也就是眼科研究的视觉器官范畴，包括眼球、视路、眼的附属器三大部分（图1-1-1）。因此所有外界物体引起这些部位的损伤都包括在眼外伤的范畴之内，眼外伤可以说涉及了由前至后的所有眼组织的损伤。
从定义来看，眼外伤涉及眼科所有领域，即眼外伤医师需要有全面的眼科知识，如前段的白内障，后段的视网膜玻璃体疾病知识等。但其专业性在某些方面可能不及特定的专科医师，所以有眼外伤医师是“万金油”医师的说法。在欧美国家，人口少并且眼外伤患者相对较少，而且可能由于眼外伤涉及的范围太广的关系，所以没有专门的眼外伤专科。而是依据眼外伤主要累及的组织器官病变划分到不同的专业组，如由外伤引起的青光眼分诊到青光眼专科，外伤性视网膜脱离分诊到视网膜玻璃体病专科等。由于我国人口众多，经济建设和交通运输在飞速发展中，眼外伤的发病率高，眼外伤患者相对较多，分出专门的眼外伤学科对该病进行专门的研究及诊治是非常必要的，可以说眼外伤这门学科是具有中国特色的。除此之外，眼外伤专科医师在某些方面如睫状体裂离、外伤性眼内炎、眼内异物等处理方面还是具有其独*的专业知识和水准的。
图1-1-2眼部在面部所占区域由于眼部位于头面部，我们应该对眼部在面部所占的区域有一清晰的概念。书本上虽然没有明确的规定和定义，但大体来说眼部的上界为眉弓，下界为睑部皮肤与颊部皮肤移行的睑颊沟，内为内眦部，外为外眦部（图1-1-2）。这一概念的认识有助于避免踢皮球现象以及减少误诊误治现象，比如一个鼻根部皮肤裂伤的患者，首诊挂到了眼科，虽然皮肤裂伤的缝合不难，但由于不知道鼻骨是否有骨折，鼻黏膜有否损伤，所以这样的患者我们*好在缝合后或缝合前让他（她）去看耳鼻喉科。而一个纵贯额部及上睑的皮肤裂伤，急诊科将患者分诊到神经外科，神经外科医师将患者的额部皮肤缝合后转诊到眼科，如果此时眼科医生要与神经外科医生发生争吵是不负责任的，因为上睑的外伤已属于眼科范畴，应当两个科室共同会诊共同处理。
第二节眼外伤的法医学鉴定
法医临床学，是运用临床医学以及法医学的知识和技能去解决与法律有关的医学问题的一门学科，是法医学与临床医学的交叉学科。临床医学研究的是疾病（包括损伤）的诊治问题，诊断是途径和手段，治疗是动机和目的。而法医临床学主要研究人体的损伤以及损伤所导致后遗症对人体健康产生危害的严重程度。比如，在法医临床学中，为适应刑事案件的处理，人为地把人体损伤按其严重程度分为重伤（一级、二级）、轻伤（一级、二级）以及轻微伤；又为了适应民事案件的处理，人为地把伤残后果按其严重程度分为若干等级。当然，法医临床学也越来越贴近法律要求，正逐步从更广的角度、更深的层次解决越来越多的与法律有关的医学问题，从事着诸如损伤后休息、营养、护理期限的法医赔偿学鉴定，医疗事件中有无医疗过失、是否因医疗过失导致人身损害后果等内容的医疗纠纷鉴定，损伤时间、致伤方式和致伤工具、成伤机制、活体年龄推断等事项的法医学鉴定。
总之，法医临床学的核心研究内容是人体损伤，主要研究对象是活体。因为人是具有思维的高级动物，所以必然使这一学科具有较之其他实验学科不同的特点。也就是说，法律要求能探明所有待争议事实的本来面目，能寻找到适用于所有人的公平和正义，能用现有的法律条文解决所有的争端。但迄今为止，医学还远不能达到这一要求，因为医学发展至今仍有许多我们未知的领域，人体损伤和疾病的发展有其内在规律性，同时又有很大的与种族、性别、年龄、本身健康状况等多种因素相关的个体差异，而活体又掺杂着自身不间断的新陈代谢、日常生活活动和各种社会活动等因素的影响，其内在的“必然性”有时就更不可捉摸。因此，法医临床学的进步既需要我们不断从实践中总结经验，又需要我们不断从其他学科中汲取营养。
在法医临床学中，眼外伤是公认的难点和热点，其主要原因为：其一，眼外伤是法医临床学日常检案中非常常见的损伤类型；其二，眼球的结构和功能以及视觉形成具有其特殊性和复杂性，导致检验和鉴定的困难。
由于眼部暴露于面部中央，结构精细且脆弱，加之功能重要，故存在损伤发生率高、损伤后果严重、容易引起争议等特点。在各种人身伤害的刑事和民事案件中，眼外伤均占有相当比重。据统计，在法医临床学鉴定实践中，眼外伤鉴定案件约占总检案数的10%。
眼球虽小，但结构非常复杂，功能非常精确、完善。虽然近年来眼科学已有飞速发展，各种诊断方法和设备层出不穷，但其中仍有许多未解之谜。出于可以理解的索赔或惩罚心理，部分被鉴定人总是希望夸大自己的损害程度，也给本来就存在很多技术困难的鉴定工作增添了人为的干扰。
在目前从事法医临床学鉴定的鉴定机构中，确有相当一部分同志有志于眼外伤鉴定的研究，也已取得了非常丰硕的成果。但比较起法医临床学中的毗邻专业，却实在令人汗颜。同时，也必须承认，仍然有相当数量的鉴定机构至今尚处于无法开展眼外伤检验和鉴定的境地，或者勉强开展，也完全倚重于临床眼科医师的会诊、协助。
从更高的标准和更严的要求来看，这种境况是很让我们忧虑的。简单地讲，鉴定人的鉴定活动应当是其从客观材料中发现事实并阐明事实的过程，这种发现和阐述当然包括对被鉴定人眼科病历资料的甄别、眼部情况的检验和随后的综合分析。即使再高明的临床专家，假如他不是一名专业的鉴定人员，就很可能不能深入了解鉴定人的迫切需要；而且，临床专家的会诊意见假如成为左右鉴定结论的*终依据，则又会使鉴定多出一个本可避免的不确定因素。因此，法医临床学鉴定人重视眼科专业知识和技能的学习，对于保障眼外伤鉴定的公正性和准确性意义攸关，值得我们所有从业人员警醒和深思。
第二章眼的组织解剖与生理功能
眼为视觉器官，由一对接受外界视觉信息并转化为神经冲动的眼球、传递神经冲动的视路和分析处理神经冲动产生视觉“图像”的视觉中枢组成。就解剖及功能而言，视觉器官人为地可分四部分：①位于眼球表面包括上、下睑缘间到眼球前面的整个黏膜上皮衬里的眼表结构，分为结膜和角膜两部分，外观表现为开口于睑裂的浅囊袋状物，其袋底以相对固定的角膜为中心，其外连接能被推动的结膜囊，主要为保护眼球。②眼球：视觉器官的主体部分，接受外来视觉的信息。③视网膜神经节细胞发出的神经纤维通过视神经、视交叉、视束、外侧膝状体，*后到视皮质中枢的视觉传导系统。④为视觉器官主体眼球提供“安居环境”的眼眶及内容物，通俗语言来说即为眼球所居的“房子”，内有一些“供水供电”系统，如负责眼部营养供应的血管、支配眼内眼外肌运动、负责感觉的神经、眼外肌和眶脂肪等。眼作为视觉器官要发挥其完整的功能，缺任一部分组织均不行。
第一节眼前表面结构与泪器一、 眼睑与结膜（一） 眼睑1.解剖眼睑位于眼部*前端，分为上、下眼睑，覆盖在包括眼球在内的整个眶缘及眼球的前面。上眼睑的上界以眉弓为界，下界为上睑缘；下眼睑的上界为下睑缘，下界与面部皮肤相连续，无明确的分界。睁开眼时上、下眼睑间呈一横的宽梭形裂隙，称为睑裂，成人睑裂平均水平宽度为27.88mm，高度为7.54mm。正常情况下，上睑缘遮盖角膜上缘下1.5～2.0mm，下睑缘则与角膜下缘相切。上、下眼睑在外侧端相连，连接处为锐角称为外眦角；上、下眼睑鼻侧端相连处为内眦角，内眦角处的上下眼睑并没有完全相连，而是呈钝圆形角度，中间有一椭圆形肉样隆起，后者称为泪阜，结构上近似于皮肤。泪阜内侧与眼球间为一小弯，称为泪湖。泪湖的颞侧见一半月形皱襞样物，称为半月皱襞。上、下睑缘宽2mm，内侧的边缘呈直角紧贴眼球表面，外侧边缘钝圆，睑缘皮肤与黏膜交界处外观像一条灰色的线，称为灰线。眼睑前缘能见到睫毛，后缘下有一行排列整齐的细小孔眼，为睑板腺导管的开口，挤压时有一些黄白色油脂状物流出（图1-2-1）。
图1-2-1眼睑示意图2.组织结构眼睑分为五层结构：①眼睑皮肤。②皮下组织：疏松的结缔组织，易发生水肿。③肌层：含横纹肌、平滑肌，前者为眼轮匝肌和提上睑肌，后者为Muller肌。④纤维层：为致密的纤维结缔组织，即睑板，内有皮脂腺，称为睑板腺。⑤睑结膜层：覆盖在眼睑内面的结膜组织。
（二） 结膜
1.解剖根据其覆盖的位置不同分为睑结膜、穹隆部结膜和球结膜，为一完整的半透明膜状物，透过结膜能见到其下的血管：①睑结膜：覆盖在上下眼睑的内面，与睑板粘连甚紧，不能推动。上睑结膜距睑缘2mm处见一平行的浅沟，称睑板下沟，外来异物常在此处停留。②穹隆部结膜：睑结膜与球结膜相交的部分，为上、下睑结膜分别与球结膜之间的连续环状凹陷，内侧受阻于泪阜和半月皱襞，其环状连续性中断。人为将其分为三部分，即上穹隆、下穹隆和外穹隆。上穹隆相当于上眼睑深面眶上缘水平、距上方角膜缘8～10mm。下穹隆位于下睑结膜深面、距下方角膜缘8mm处。外穹隆距外侧角膜缘14mm，深5mm，达眼球赤道部稍后处。③球结膜：为覆盖在眼球表面薄而透明的膜。球结膜不仅与其下的组织疏松相连，推动时易于移动，而且富于弹性，结膜下注射药物时球结膜明显伸长可呈一半圆形膨胀。但距角膜缘3mm范围内的球结膜与其下的巩膜粘连甚紧，称为角膜缘部结膜，手术中往往以镊子夹住此处固定眼球。
2.组织结构结膜由上皮和其下的基质层构成。结膜上皮：从睑缘由非角化的鱗状上皮逐渐过渡到非角化的黏膜上皮，以黏膜上皮为主。不同区域细胞层次不一，多为2～3层细胞，基底层的细胞矮柱状或扁平，核与表面平行，表层为矮柱状细胞，核与表面垂直，中间为多边形或卵圆形细胞，其内见一些形似杯状、内含PAS染色阳性的黏液样物，为杯状细胞。杯状细胞分布在表浅的两层细胞间，开口于结膜表面，穹隆处及附近的睑、球结膜有较多杯状细胞存在。靠近睑缘的睑结膜层次较厚，可达5层细胞，此处无杯状细胞。邻近角膜缘结膜变为复层鱗状上皮，可伴有乳头形成，后者在新生儿及婴幼儿多见。上皮下为一层疏松的纤维组织和血管，间有少许淋巴细胞。
二、 泪膜与相关的腺体（一） 泪膜的结构与生理泪膜衬覆整个结膜囊及覆盖角膜表面，由泪腺、睑板腺、结膜上皮的杯状细胞产生，具有润滑与保护结膜囊特别是角膜上皮的作用，并有辅助角膜屈光的功能，组织学由三层构成。
1.前层厚度为0.1μm的脂性液体，由睑板腺所分泌的腊脂质及胆固醇脂构成，其作用使泪液膜的黏度增加，阻止泪液的蒸发，泪液膜中脂质层对维持泪液膜的稳定十分重要，并形成一个栅栏，防止睑缘皮肤皮脂的污染，其所含的脂肪酸与黏蛋白形成复合物具有抗微生物的作用。
2.中层由泪腺分泌、厚度为6～7μm的水样液体层，内含葡萄糖、蛋白质、无机盐离子和纤维生长因子等物质，水分占98.2%，具有保持角膜恒定的湿度，营养和维护角膜透明性的作用。
3.后层厚约0.02～0.05μm，含有丰富黏蛋白的黏液层，具有营养及湿润角膜的作用。来源：①结膜上皮杯状细胞分泌的黏蛋白，为泪液膜黏液层中黏蛋白的主要来源；②结膜和角膜的鳞状上皮也能产生黏蛋白，为泪液膜黏液层中黏蛋白的第二大来源
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