第1章循证心血管病学基本知识
**节循证医学概述
一、循证医学的概念
循证医学（evidence-based medicine，EBM）是一种基于*新科学证据、临床经验和
患者价值观的医疗决策方法。它旨在将*好的可用证据与医师的专业知识和患者的价值观相结合，以制订*适合个体患者的治疗方案。循证医学的核心理念是通过收集、评估和应用临床研究的*新证据来指导医疗实践，从而提高医疗质量和患者安全。循证医学的内涵包括以下3个方面。
*先，循证医学注重基于*佳证据来决策。医师在制定治疗方案时需要考虑大量的信息，例如患者的病史、体征、实验室检查结果等，而循证医学所强调的证据则是来自高质量临床研究的科学数据。这些数据可以来自随机对照试验、系统综述和荟萃分析等研究方法，是目前*可靠的医学证据。因此，循证医学将这些证据作为制订治疗方案的依据，以提高治疗效果和减少不必要的医疗干预。
其次，循证医学注重对证据的批判性评估和解读。医师需要考虑研究的方法学质量、样本规模、研究结果的统计显著性，以及与患者具体特征的相关性等因素。这些因素在决策制订时都是至关重要的，因为它们可以影响治疗效果的可靠性和适用性。因此，医师需要经过专业的培训和实践，学会运用自己的专业知识和判断力来解读和应用这些证据。
*后，循证医学注重患者的价值观和偏好。循证医学并不是一种机械化的决策方法，而是充分尊重和考虑患者的个体差异和需求。因此，在制订治疗方案时，医师需要充分了解患者的价值观和偏好，并将其作为决策制订的重要参考因素。例如，对于某些患者而言，治疗效果可能比副作用更重要，而对于另一些患者而言，则可能更注重减少副作用的风险。因此，医师需要通过与患者进行充分沟通和协商，来制订*适合患者的治疗方案。
总之，循证医学是一种以*新科学证据为基础、结合医师经验和患者价值观的医疗决策方法，旨在提供更加可靠和个体化的医疗服务。通过注重*佳证据、批判性评估和解读，以及患者的价值观和偏好三个方面，循证医学可以帮助医师做出更加明智和科学的医学决策，从而提高医疗质量和保障患者安全。
二、循证医学的作用
循证医学可以应用于医疗研究、临床实践、医学教育等领域。在医疗研究方面，循证医学可以帮助研究人员设计更科学、更准确的研究方案，提高研究质量和效率；在临床实践方面，循证医学可以帮助医师制订*佳的治疗方案，提高医疗质量和患者满意度；在医学教育方面，循证医学也可以帮助培养未来医师的科学研究素养和临床决策能力。它可以在以下几个方面发挥作用。
1.循证医学可以帮助医师制订更加有效的治疗方案在循证医学的指导下，医师可以依据临床研究中所得到的可靠证据，来评估不同治疗方法的优劣。这些证据可能来自大规模的随机对照试验或其他类型的研究。通过系统地收集和分析这些数据，医师能够了解哪种治疗方法在特定情况下表现*佳。与传统的经验主义医学相比，循证医学更加科学和客观。它强调对高质量证据的重视，同时也考虑到个体患者的特殊情况，例如患者的病情、年龄、性别、症状等因素。通过将临床研究结果与患者的临床特征结合，医师可以制订个性化的治疗方案，以期获得更好的治疗效果。
2.循证医学可以帮助医师识别并避免不必要的医疗干预在医学领域，存在着一些可能对患者并非必要或不具备明确益处的医疗干预措施。这些干预措施可能包括过度开展手术、使用昂贵但并未被证明有效的药物、进行无必要的检查等。循证医学的实践以科学的研究证据为基础，评估不同医疗干预的效果和安全性。通过对大规模临床试验和系统回顾的分析，医师可以了解到哪些干预措施在特定情况下是有益的，而哪些可能是不必要的或潜在有害的。这样，医师可以根据*新的证据指南，避免对患者进行不必要的医疗干预，有助于减少患者的风险和经济负担，为其提供更加高效和高质量的医疗护理。
3.循证医学可以提高医疗质量和患者安全循证医学的核心理念是将科学研究的证据与临床实践相结合，以制订个体化治疗方案。医师可以借助临床指南和系统回顾等工具，了解特定疾病或疾病管理的*佳实践。这些指南基于大规模的临床试验和可靠的研究证据，确保医疗决策更加科学和可靠。通过制订科学的治疗方案和避免不必要的医疗干预，循证医学可以降低医疗错误和并发症的风险，从而提高医疗质量和患者满意度。
4.循证医学可以促进医学知识的更新和进步医学领域的知识与技术不断演进，新的临床研究成果和治疗方法层出不穷。循证医学通过整合*新的科学研究证据，帮助医师及时了解并应用*前沿的医学知识；循证医学将科学研究的证据与临床实践相结合，制订治疗方案；循证医学鼓励医师持续学习和专业发展，从而不断优化自己的实践；循证医学也促进了医学界的合作与交流，这种知识共享和合作有助于加速医学知识的传播和应用，推动医学领域的进步。综上所述，循证医学在促进医学知识的更新和进步方面扮演着重要角色。通过整合*新的科学研究证据、鼓励医师持续学习和专业发展，以及促进医学界的合作与交流，循证医学为医师提供了及时了解和应用*新医学知识的途径，推动医学领域不断向前发展。
然而，循证医学运用也存在一些局限性和挑战，比如：①证据质量不一。虽然循证医学强调使用*佳可用证据，但现实中并非所有证据都是高质量的，有些研究可能存在偏差或缺乏可靠性。②个别个体化治疗困难。循证医学虽然可以制订个性化治疗方案，但在某些情况下，患者的特殊需求和个体差异可能会导致治疗方案的难以制订。③时间和资源限制。实践循证医学需要大量的时间和资源，包括检索、筛选、评价证据和制订治疗方案等环节，这可能会使一些医师望而却步。④伦理和法律问题。循证医学涉及患者的隐私和知情同意等伦理和法律问题，需要医师严格遵守相关规定和标准。但是随着医疗研究的进步，很多问题可以克服和解决，相信在不久的将来，局限和不足都会在巨大的循证医疗决策优势面前被一一化解。
总之，循证医学是一种科学、可靠的医疗决策方法，可以在多个方面发挥重要作用，包括提高治疗效果、避免不必要的医疗干预、提高医疗质量和患者安全，以及促进医学知识更新和进步等。
第二节循证心血管病学发展简况
目前，循证医学在临床医学各专业领域已经成为热点话题，在世界各国的相关学术圈内都有着举足轻重的地位。循证心血管病学是指在心血管疾病的预防、诊断和治疗中应用循证医学原则的学科。在过去的几十年间，随着医学科技的进步和对心血管疾病认识的深入，循证心血管病因世界循证医学和临床心血管病的进步而取得显著发展。
在心血管领域中，循证医学的理念起源可以追溯到20世纪80年代。主要经历了3个阶段，逐步在国内得到应用。
**阶段：引入循证医学理念（20世纪80—90年代）。循证医学的理念*早源自20世纪70年代的英国，但直到80年代才开始在心血管领域得到应用。这一阶段主要有以下里程碑事件。①心血管健康研究计划（NIH）:1984年，美国国立卫生研究院成立了心血管健康研究计划，旨在推动心血管疾病的研究和治疗。该计划资助了多项重大的临床试验和研究，如TIMI研究，为循证医学在心血管领域的发展奠定了基础。②心肌梗死溶栓（TIMI）研究：是心血管领域的一项重要研究，开始于1984年。该研究采用了大规模的随机对照试验设计，通过比较不同治疗策略的效果，为急性冠脉综合征的治疗提供了重要证据。③临床实践指南的制订：20世纪90年代，心血管领域开始制订临床实践指南，旨在将*新的研究证据应用到临床实践中。这些指南基于可靠的临床试验结果和系统回顾分析，为医师提供了权威的治疗建议。
第二阶段：循证医学在心血管领域的发展（21世纪初期）。2000年以后，循证医学在心血管领域得到了更广泛的认可和应用，这一阶段的发展包括以下方面。①随机对照试验的增加：心血管领域的随机对照试验数量逐渐增加，涉及预防、诊断和治疗等多个方面。这些试验为循证医学提供了更多的高质量证据，帮助指导临床实践和决策。②研究方法的改进：心血管研究方法不断改进，包括更严格的研究设计、更精确的测量技术和更完善的统计分析方法。这些改进提高了研究的可靠性和可重复性，增强了研究结果的信赖度。③临床数据库的建立：建立了多个大型心血管疾病临床数据库，如美国的弗莱明翰心脏研究（Framingham health study）和心血管健康研究（cardiovascular healthstudy）等，这些数据库收集了大量的临床数据和随访资料，为心血管疾病的研究和循证医学提供了宝贵的资源。
第三阶段：循证医学在国内的引入和应用（21世纪10年代至今）。循证医学在国内的引入和应用相对较晚，但近年来得到了快速发展和广泛推广，主要表现在以下方面。①学科建设和培训：国内开始重视循证医学的学科建设和培训，设立了循证医学相关的学科专业，开展了培训课程和研讨会，提高了医务人员的循证医学意识和能力。②临床指南制订:国内开始制订心血管领域的临床实践指南，参考国际上的指南并结合国内实际情况制订，为国内的临床实践提供指导。③研究项目和资助：国家和省市级层面开始资助循证医学相关的研究项目，鼓励开展基于证据的临床研究，推动循证医学在国内的发展。④专业期刊建立：国内建立了多个循证医学专业期刊，如《中国循证医学杂志》等，为国内学者发表循证医学研究成果提供了平台。
随着临床研究的不断开展和国内对循证医学重视程度的提高，循证医学在心血管领域的应用将进一步深化和拓展。如今在心血管病临床工作中，循证医学的影子已无处不在，例如针对冠心病的干预治疗、针对心力衰竭的管理、以降低心血管事件风险为目标的个体化治疗策略，以及心血管疾病预防指南的出台等。
第三节循证临床实践方法一、循证临床实践“五步*”
循证医学在临床实践中有完整的决策步骤，即循证临床实践“五步*”这5个步骤通常包括以下方面。
（―）提出问题
循证临床实践的**步是明确患者的临床问题，并将其转化为可以回答的可比较的问题。这一步对于整个循证过程至关重要，因为它直接影响后续证据的获取和应用。在明确患者的临床问题时，需要考虑问题的类型、对象和关键词等因素，以便更准确地检索相关证据。①明确问题的类型：在临床实践中，问题可以分为治疗问题、诊断问题、预防问题和预后问题等不同类型。治疗问题关注的是如何选择*佳的治疗方法或干预措施；诊断问题关注的是如何确定疾病的诊断方法或测试的准确性；预防问题关注的是如何预防某种疾病或减少其发生的风险；预后问题关注的是某种治疗或干预措施对患者预后的影响。根据不同类型的问题，可以选择合适的研究设计和评价指标。②明确问题的对象：问题的对象是指具体的患者人群或疾病类型。在临床实践中，患者的特征和疾病的特点可能会影响治疗效果或研究结果的适用性。因此，明确问题的对象可以帮助缩小研究范围，使得所获取的证据更具指导性。例如，对于治疗问题，可以明确问题的对象是某个特定的年龄段、性别、疾病分期等特定患者人群。③明确关键词是进行文献检索的重要步骤：关键词是描述问题内容的词汇，通过在医学数据库中进行检索，可以找到与问题相关的研究和文献。在选择关键词时，需要考虑问题的关键概念、同义词和相关术语等。可以使用医学主题词（如MeSH词）或自由词来描述问题，并结合布尔运算符（如AND、OR）进行组合检索。同时，可以使用限制器（如语言、出版年限等）来缩小检索范围，使得所获取的文献更加精确和相关。
**步的目标是明确问题并为后续的证据获取和应用提供指导。在实践中，可以借助工具和指南来辅助问题的明确和转化，以提高循证实践的效果和质量。
（二）搜集证据
在明确了临床问题之后，循证临床实践的下一步是搜集相关的临床证据。这一步骤的目的是获取*新、可信且适用于当前临床实践的研究结果和指南。搜集证据的过程如下。①制订检索策略：在临床实践中，制订检索策略是搜集证据的关键步骤。有效的检索策略需要明确问题的核心要素，包括患者特征、干预措施、对照方案和预
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